Akute Bronchitis

Management

Unterstützende Pflege und Symptommanagement sind die Hauptstütze der Behandlung bei akuter Bronchitis. Die Rolle von Antibiotika ist begrenzt. Seit 2005 empfiehlt das National Committee for Quality Assurance die Vermeidung der Verschreibung von Antibiotika bei akuter Bronchitis als Healthcare Effectiveness Data and Information Set Measure.27 Alle wichtigen Leitlinien zur Bronchitis, einschließlich derjenigen des American College of Chest Physicians, empfehlen, bei akuter Bronchitis keine Antibiotika zu verwenden, es sei denn, der Patient hat eine bekannte Keuchhusteninfektion.2,22 Die American Academy of Pediatrics empfiehlt, bei offensichtlichen viralen Atemwegserkrankungen, einschließlich Sinusitis, Pharyngitis und Bronchitis, keine Antibiotika einzusetzen.28 Trotz dieser Empfehlungen werden bei akuter Bronchitis häufig Antibiotika verschrieben.29

OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS

Over-the-counter-Medikamente werden häufig als Erstbehandlung für akuten Husten empfohlen. Ein Cochrane-Review zu rezeptfreien Medikamenten bei akutem Husten in der Gemeinde zeigte jedoch einen Mangel an guten Daten; die vorhandenen Studien sind von geringer Qualität und berichten über widersprüchliche Ergebnisse.30

Eine randomisierte, kontrollierte Studie zeigte, dass Ibuprofen im Vergleich zu Placebo keinen Nutzen bei der Verringerung der Schwere oder Dauer des Hustens bei Patienten mit akuter Bronchitis hatte.31 Eine weitere randomisierte, kontrollierte Studie, die Ibuprofen, Paracetamol und Dampfinhalation verglich, ergab, dass bei Patienten mit einer Infektion der unteren Atemwege oder im Alter von unter 16 Jahren die Schwere der Symptome bei der Einnahme von Ibuprofen im Vergleich zu Paracetamol nur geringfügig abnahm, obwohl die Ibuprofen-Gruppe eher dazu neigte, wegen neuer oder nicht abklingender Symptome erneut einen Arzt aufzusuchen.32

Antihistaminika werden häufig in Kombination mit abschwellenden Mitteln bei der Behandlung von akutem Husten eingesetzt. Zwei Studien mit Antihistaminika allein zeigten im Vergleich zu Placebo keinen Nutzen bei der Linderung von Hustensymptomen. Kombinationen aus Abschwellungsmitteln und Antihistaminika haben eher unerwünschte Wirkungen und bewirken keine oder nur eine geringe Verbesserung der Hustensymptome.30 Im Jahr 2008 warnte die U.S. Food and Drug Administration (FDA) vor der Verwendung von rezeptfreien Hustenmitteln, die Antihistaminika und Antitussiva enthalten, bei Kleinkindern wegen des hohen Risikos für Schäden. Sie untersuchen weiterhin die Sicherheit dieser Medikamente bei Kindern bis zu 11 Jahren.30,33

ANTITUSSIVEN

Antitussiva wirken durch die Reduktion des Hustenreflexes und können in zentrale Opioide und peripher wirkende Mittel unterteilt werden. Codein ist ein zentral wirkendes, schwaches Opioid, das den Hustenreiz unterdrückt. Zwei Studien zeigen keinen Nutzen von Codein bei der Verringerung von Hustensymptomen,30 und das American College of Chest Physicians empfiehlt seinen Einsatz bei der Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege nicht.22

Dextromethorphan ist ein nicht-opioides, synthetisches Derivat von Morphin, das zentral wirkt und Husten verringert. Drei placebokontrollierte Studien zeigen, dass Dextromethorphan, 30 mg, den Husten um 19 % bis 36 % (P < .05) im Vergleich zu Placebo verringerte, was acht bis 10 weniger Hustenanfällen pro 30 Minuten entspricht.30

Benzonatat ist ein peripher wirkendes Antitussivum, von dem angenommen wird, dass es den Husten über eine Anästhesie der Atemwegsrezeptoren unterdrückt. Eine kleine Studie, die Benzonatat, Guaifenesin und Placebo verglich, zeigte eine signifikante Verbesserung mit der Kombination von Benzonatat und Guaifenesin, aber nicht mit einem der beiden Wirkstoffe allein.34

Expektoranzien

Guaifenesin ist ein häufig verwendetes Expektorans. Man nimmt an, dass es die Sekretion der Atemwege anregt und dadurch das Flüssigkeitsvolumen in den Atemwegen erhöht und die Viskosität des Schleims verringert, und es hat möglicherweise auch hustenstillende Eigenschaften.

Eine Cochrane-Review, die drei Studien mit Guaifenesin im Vergleich zu Placebo einschließt, zeigte einen gewissen Nutzen.30 In einer Studie berichteten Patienten, dass Guaifenesin die Hustenhäufigkeit und -intensität nach 72 Stunden um 75 % verringerte, verglichen mit 31 % in der Placebogruppe (number needed to treat = 2). Eine zweite Studie zeigte eine verringerte Hustenhäufigkeit (100 % der Guaifenesin-Gruppe gegenüber 94 % der Placebo-Gruppe; P = 0,5) und eine Verbesserung der Hustenstärke (100 % der Guaifenesin-Gruppe gegenüber 91 % der Placebo-Gruppe; P = 0,2) nach 36 Stunden sowie eine verringerte Sputumdicke (96 % der Guaifenesin-Gruppe gegenüber 54 % der Placebo-Gruppe; P = 0,001). Eine dritte Studie, in der eine Guaifenesin-Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung verwendet wurde, zeigte eine Verbesserung der Symptomschwere an Tag 4, aber keinen Unterschied an Tag 7.30

BETA2-AGONISTS

Viele Patienten mit akuter Bronchitis haben eine bronchiale Hyperreaktivität, die zu einer Beeinträchtigung des Luftstroms durch einen ähnlichen Mechanismus wie bei Asthma führt. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 unterstützt den routinemäßigen Einsatz von Beta2-Agonisten bei akutem Husten nicht.35 Zwei Studien schlossen Kinder ein und fanden keinen Nutzen von Albuterol bei der Verringerung der täglichen Hustenwerte, des täglichen Anteils des Hustens oder der mittleren Dauer des Hustens, obwohl beide Studien Kinder ausschlossen, die zum Zeitpunkt der Auswertung keuchten oder Anzeichen einer bronchialen Obstruktion hatten. Die Studien an Erwachsenen hatten gemischte Ergebnisse, aber die Ergebnisse legen nahe, dass Beta2-Agonisten vermieden werden sollten, wenn es keine zugrunde liegende Lungenerkrankung oder Anzeichen von Keuchen oder Atemwegsobstruktion gibt. Allerdings können Beta2-Agonisten bei bestimmten Erwachsenen einen gewissen Nutzen haben, insbesondere bei jenen, die zum Zeitpunkt der Untersuchung ein Keuchen aufweisen und bei denen keine vorherige Diagnose von Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung vorliegt. Da es nur begrenzte unterstützende Beweise gibt, sollte der Einsatz solcher Medikamente gegen das Risiko von unerwünschten Wirkungen, einschließlich Zittern, Zittrigkeit und Nervosität, abgewogen werden.35

Heilmittel und andere Präparate

Alternative Medikamente werden häufig bei der Behandlung von akuter Bronchitis eingesetzt. Für Pelargonium sidoides gibt es Berichte über eine bescheidene Wirksamkeit bei der Behandlung der akuten Bronchitis, aber die Qualität der Evidenz wird als gering eingestuft, und die Studien wurden alle vom Hersteller in der Ukraine und in Russland durchgeführt.36 Es gibt keine ausreichenden Daten, um eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von chinesischen Heilkräutern zur Behandlung der akuten Bronchitis auszusprechen, und es gibt Sicherheitsbedenken.37

Ein Cochrane-Review zu Honig bei akutem Husten bei Kindern umfasste zwei kleine Studien, in denen Honig mit Dextromethorphan, Diphenhydramin (Benadryl) und keiner Behandlung verglichen wurde.38 Honig erwies sich bei der Verringerung der Häufigkeit und Schwere des Hustens, der Verringerung des lästigen Hustens und der Verbesserung der Schlafqualität als besser als keine Behandlung. Angesichts der Warnungen vor der Verwendung von Antitussiva bei Kleinkindern ist Honig eine vernünftige Alternative zur Linderung von akutem Husten bei Kindern, die älter als ein Jahr sind.38

ANTIBIOTIKEN

Mindestens 90 % der akuten Bronchitis-Episoden sind viraler Natur, dennoch werden häufig Antibiotika verschrieben. Unnötige Antibiotikaverordnungen führen zu unerwünschten Wirkungen und tragen zu steigenden Gesundheitskosten und antimikrobieller Resistenz bei. Eine aktuelle Studie über die Entwicklung der Antibiotikaverschreibung von 1996 bis 2010 ergab, dass bei 71 % der Besuche wegen akuter Bronchitis Antibiotika verschrieben wurden und dass die Verschreibungsrate während des Studienzeitraums anstieg.29 Obwohl Kliniker bei Patienten mit eitrigem Auswurf eher Antibiotika verschreiben, zeigte eine prospektive Beobachtungsstudie keinen Unterschied in den Ergebnissen, wenn Patienten mit grünem oder gelbem Auswurf Antibiotika verschrieben wurden, was darauf hinweist, dass dies kein nützlicher Indikator für eine bakterielle Infektion ist.39 Raucher erhalten auch häufiger Antibiotikaverschreibungen, wobei einigen Gruppen von Rauchern in mehr als 90 % der Fälle Antibiotika verschrieben wurden, obwohl es keinen Unterschied in den Ergebnissen gab.40

Eine Cochrane-Review legt nahe, dass es keinen Netto-Nutzen für den Einsatz von Antibiotika bei akuter Bronchitis bei ansonsten gesunden Personen gibt.41 Obwohl Antibiotika die Dauer des Hustens um 0,46 Tage verringerten, die Krankheitstage um 0,64 Tage verringerten und die eingeschränkte Aktivität um 0,49 Tage verringerten, gab es keinen Unterschied in der klinischen Verbesserung bei der Nachuntersuchung. Die am häufigsten berichteten unerwünschten Wirkungen waren Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen, Hautausschlag und Vaginitis mit einer „Number needed to harm“ von 5. Angesichts der minimalen Symptomverbesserung bei einer ansonsten selbstlimitierten Erkrankung, der erhöhten Rate an unerwünschten Wirkungen und des Potenzials für Antibiotikaresistenzen ist es ratsam, den Einsatz von Antibiotika in der Allgemeinbevölkerung einzuschränken; weitere Studien bei gebrechlichen älteren Menschen und Personen mit multiplen Komorbiditäten sind erforderlich.41 Wenn Keuchhusten bestätigt oder vermutet wird, weil ein anhaltender Husten mit Symptomen von paroxysmalem Husten, Keuchhusten und post-tussivem Erbrechen oder eine kürzliche Keuchhusten-Exposition vorliegt, wird eine Behandlung mit einem Makrolid empfohlen.10

STRATEGIEN ZUR VERRINGERUNG DES UNZULÄSSIGEN ANTIBIOTIKUM-EINSATZES

Die verzögerte Verschreibung, bei der dem Patienten bei der Visite ein Antibiotika-Rezept ausgehändigt wird, er aber angewiesen wird, es erst dann einzulösen, wenn die Symptome über eine vorher festgelegte Zeitspanne hinaus andauern, verringert den Antibiotika-Einsatz signifikant.42 Ein Cochrane-Review zeigte keinen Unterschied in den klinischen Ergebnissen zwischen Patienten mit akuter Bronchitis, die sofort mit Antibiotika behandelt wurden, und solchen mit verzögerter oder keiner Antibiotika-Behandlung. Darüber hinaus berichteten die Patienten über eine vergleichbare Zufriedenheit, wenn sie sofort oder verzögert Antibiotika erhielten (92% vs. 87%).43

Patienten, die sich mit der Erwartung vorstellen, dass sie ein Antibiotikum erhalten werden, erhalten mit größerer Wahrscheinlichkeit eines, selbst wenn der Arzt die Verschreibung für unnötig hält.44 Tatsächlich ist der stärkste Prädiktor für eine Antibiotika-Verschreibung die Wahrnehmung des Arztes, dass der Patient Antibiotika wünscht.45 Die Patienten wollen jedoch eine Linderung der Symptome und werden oft akzeptieren, ohne ein Antibiotika-Rezept zu gehen, wenn der Arzt auf ihre Bedenken eingeht, persönliches Interesse zeigt, den erwarteten Krankheitsverlauf bespricht und den Behandlungsplan erklärt.45 Hilfreich sind auch die Bezeichnung der Infektion als Erkältung44 und die Aufklärung des Patienten über die erwartete Krankheitsdauer (zwei bis drei Wochen)15. Tabelle 2 enthält Strategien zur Reduzierung von Antibiotika-Verschreibungen bei akuter Bronchitis.29,42,43