ANTICOAGULATION DRUGS: WHAT NURSES NEED TO KNOW

Das Ziel dieser CE-Aktivität ist es, Krankenschwestern und -pflegern Kenntnisse und Fähigkeiten zu vermitteln, um Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten zu behandeln. Nach der Lektüre dieses Artikels werden Sie in der Lage sein:

• Gängige Indikationen für den Einsatz von Antikoagulantien zu identifizieren
• Beschreiben Sie die Anforderungen an die Überwachung
• Betrachten Sie wichtige Sicherheitsaspekte, um Komplikationen zu vermeiden
• Diskutieren Sie den Aufklärungsbedarf von Patienten und Angehörigen in Bezug auf Antikoagulantien

Autoren: Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN

Medikamente zur Gerinnungshemmung sind Hochrisikomedikamente.1 Es gibt ein sehr kleines Fenster für die therapeutische Dosierung: zu viel von einem Medikament kann zu Blutungen führen, und zu wenig kann zur Gerinnung führen. Im Jahr 2008 veröffentlichte die Joint Commission ein neues Nationales Ziel zur Patientensicherheit (National Patient Safety Goal, NPSG), das sich mit Hochrisiko-Medikamenten zur Antikoagulation befasst, die zur Behandlung eingesetzt werden. Dieses Ziel, das im Januar 2009 in Kraft treten soll, verlangt von den Organisationen, standardisierte Praktiken zu entwickeln und umzusetzen, um Schäden zu reduzieren. Obwohl die NPSG für alle Antikoagulanzien gelten, konzentriert sich dieses Schulungsangebot auf die am häufigsten verwendeten Antikoagulanzien: unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulares Heparin (LMWH) und Warfarin.

Überwachung und Auswirkungen auf die Sicherheit
Heparin erfordert aufgrund seines engen therapeutischen Index, des erhöhten Blutungsrisikos und des Potenzials für Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) eine genaue Überwachung. Die Überwachung umfasst eine gründliche Untersuchung des Patienten von Kopf bis Fuß auf mögliche Nebenwirkungen und eine Laborüberwachung.

Blutungen sind die häufigste Nebenwirkung und können sich auf unterschiedliche Weise äußern: Epistaxis, Zahnfleischbluten, Hämoptysen, Hämaturie, Meläna oder Blutungen. Nicht diagnostizierte und unkontrollierte Blutungen können zu einem kardiovaskulären Kollaps oder einer Herztamponade führen. Im Falle einer größeren Blutung sollte Heparin abgesetzt werden und, falls erforderlich, kann Protaminsulfat verabreicht werden.

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine Antikörper-vermittelte Reaktion, die durch eine starke Abnahme der Thrombozyten – typischerweise eine Verringerung der Thrombozyten um 50 % gegenüber dem Ausgangswert2 – innerhalb von 5 bis 10 Tagen nach Heparin-Exposition gekennzeichnet ist. Es handelt sich um einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand, der bei etwa 50 % der betroffenen Patienten eine Thrombose verursacht. Die Behandlung umfasst das Absetzen aller Heparinprodukte (einschließlich Spülungen) und die Verabreichung eines Nicht-Heparin-Antikoagulans. Die Anamnese der HIT sollte sorgfältig in der Krankenakte dokumentiert werden, und die Patienten sollten dazu angehalten werden, alle Leistungserbringer über die HIT-Anamnese zu informieren.

Zur Laborüberwachung gehören typischerweise Messungen der Gerinnungswerte, wie die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), die Prothrombinzeit (PT), die Plasmaheparinkonzentration (Antifaktor UFH Xa), die Vollblutgerinnungszeit, die aktivierte Gerinnungszeit sowie ein komplettes Blutbild (CBC) zur Überwachung der Thrombozyten und zur Beurteilung von Blutungen. Die aPTT wird in der Regel als globales Maß für die Gesamtantikoagulation eines Patienten verwendet. Jede Institution definiert ihren eigenen therapeutischen Bereich, typischerweise das 1,5- bis 2,5-fache der Kontroll-apTT. Es ist wichtig zu beachten, dass die aPTT ein indirektes Maß für die therapeutische Wirkung von Heparin ist; daher können die aPTT-Werte durch zahlreiche biologische Faktoren beeinflusst werden, wie z. B. Lupus-Antikoagulanzien, Faktor XII-Mangel, erhöhter prokoagulierender Faktor VIII, orale Antikoagulanzien, Lebererkrankungen und Wechselwirkungen mit Medikamenten. Außerdem kann die aPTT durch das zur Durchführung des Tests verwendete Reagenz beeinflusst werden; je nach verwendetem Reagenz kann die aPTT in verschiedenen Einrichtungen variieren. Es ist wichtig zu beachten, dass es einen starken Zusammenhang zwischen subtherapeutischen aPTT-Werten und wiederkehrenden Thromboembolien gibt; am anderen Ende des Spektrums gibt es eine 7%ige Erhöhung des Blutungsrisikos für jede 10-Sekunden-Erhöhung der aPTT, selbst wenn die aPTT 100 Sekunden nicht überschreitet.3

Der Anti-Xa-Assay ist eine alternative Labormessung für die Antikoagulation. Dieser Assay ist ein direktes Maß für die Heparinaktivität und funktioniert über die Messung der Fähigkeit von heparingebundenem Antithrombin (AT), ein einzelnes Enzym, Faktor Xa, zu hemmen. Der therapeutische Bereich für die Anti-Xa-UHF-Aktivität liegt bei 0,3 bis 0,7 internationalen Einheiten Heparin pro Milliliter. Hohe Werte weisen auf hohe Heparinwerte hin, niedrige Werte auf niedrige Heparinwerte. Die oben genannten biologischen Faktoren stören den Wert nur minimal, aber unsere Erfahrung am Johns Hopkins Hospital (JHH) zeigt, dass eine kleine Anzahl von Patienten normale Anti-Xa-UFH-Tests mit einer erhöhten aPTT haben. Aufgrund des Blutungsrisikos kann eine Kombination beider Tests bei Patienten mit komplexen Erkrankungen vorteilhaft sein.

Im JHH werden vom Pflegepersonal erstellte Heparin-Nomogramme für die IV-Heparin-Verabreichung verwendet, um den Antikoagulationsbedarf vieler erwachsener Patienten zu verwalten. Die Ärzte ordnen ein Antikoagulationsziel für die Heparintherapie an, und die Krankenschwestern verwenden einen klinischen Algorithmus, um die Behandlung zu steuern. Die Krankenschwestern ermitteln die Ausgangslaborwerte, berechnen und verabreichen die erste Bolusdosis, ordnen die Antikoagulationslaborwerte an und werten sie aus und titrieren das Heparin auf der Grundlage des klinischen Algorithmus und der Patientenvorstellung auf das Therapieziel. Die Laborüberwachung umfasst die Erfassung und Auswertung von Laborwerten alle 6 Stunden nach einer Dosisänderung, bis zwei aufeinanderfolgende Antikoagulations-Laborergebnisse innerhalb der Zielwerte liegen.

Patientenaufklärung

Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, müssen über ihr erhöhtes Blutungsrisiko, die Überwachung von Blutungen, das Management von Blutungen im Falle ihres Auftretens und medikamentenspezifische Informationen aufgeklärt werden.

Niedermolekulares Heparin (LMWH)

Indikation
Niedermolekulares Heparin (LMWH) wird wie UFH zur Behandlung und Prävention von VTE eingesetzt. LMWH hat gegenüber UFH mehrere Vorteile: eine längere Halbwertszeit, eine höhere Bioverfügbarkeit, eine vorhersehbare Dosisanpassung und ein geringeres Risiko für HIT. Die Dosierung richtet sich nach dem Gewicht des Patienten, dem Verabreichungsschema und patientenspezifischen Erwägungen.

Überwachung und Auswirkungen auf die Sicherheit
Die pflegerische Beurteilung für den Patienten unter LMWH ist dieselbe wie für den Patienten unter UFH; eine Laborüberwachung ist jedoch selten erforderlich.4 Eine Anti-Xa-LMWH-Überwachung kann bei bestimmten Patientenbedingungen gerechtfertigt sein: Adipositas (BMI größer als 50 kg/m2), Kleinwuchs (weniger als 50 kg), eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance kleiner als 30 ml/min) und Schwangerschaft. Der Anti-Xa-Labortest für LMWH unterscheidet sich vom Anti-Xa-Labortest für UFH; die Ziel-(Spitzen-)Bereiche für Anti-Xa-LMWH liegen bei ca. 0,6 bis 1,0,5

Die LMWH-Dosierung sollte angepasst werden, wenn der Anti-Xa-Wert nicht im gewünschten Zielbereich liegt, wie vom Arzt angeordnet.

Bei der Umstellung von einer Heparin-Infusion auf subkutanes LMWH sollte die Infusion gleichzeitig mit der ersten Dosis LMWH abgesetzt werden.

Die Aufklärung der Patienten
Die Anforderungen an die Aufklärung der Patienten sind ähnlich wie bei UFH. Darüber hinaus müssen Patienten, die sich LMWH selbst verabreichen, in der korrekten Technik der subkutanen Verabreichung unterwiesen werden.

Warfarin (Coumadin)

Indikation
Warfarin hat ähnliche klinische Indikationen wie UFH. Es ist sowohl als intravenöse als auch als orale Formulierung erhältlich, wird aber am häufigsten als orales Antikoagulans eingesetzt. Es wird gegenüber UFH und LMWH bevorzugt, wenn ein Patient eine Langzeit-Antikoagulation benötigt.

Überwachung und Auswirkungen auf die Sicherheit
Warfarin hat einen engen therapeutischen Index, daher umfasst die Überwachung die Beurteilung möglicher Nebenwirkungen, Labortests für die Dosistitration und Wachsamkeit für mögliche Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln.

Blutungen sind die häufigste Nebenwirkung, am häufigsten im Magen-Darm-Trakt. Warfarin kann Hautnekrosen oder ein Cholesterinembolie-Syndrom verursachen. Spezifische Patientenvariablen können den Arzneimittelstoffwechsel beeinflussen. Zum Beispiel können eine aktive Lebererkrankung, bestimmte Medikamente und hohes Alter die Reaktion auf Warfarin verstärken.

Die International Normalized Ratio (INR) ist die empfohlene Methode zur Überwachung von Warfarin, und das Ziel wird vom Anbieter auf der Grundlage der klinischen Indikation festgelegt. Ein INR-Ziel von 2 bis 3 kann für die Behandlung oder Vorbeugung von Thromboembolien angemessen sein; höhere Ziele von 2,5 bis 3,5 können für Hochrisikopatienten angemessen sein.6 Die INR- und CBC-Basiswerte sollten vor Beginn der Warfarin-Therapie ermittelt und erneut gemessen werden, bis der therapeutische Bereich erreicht ist. Es kann 2 bis 3 Tage dauern, bis der INR-Wert eine Änderung der Dosierung widerspiegelt, so dass eine tägliche Erhöhung der Dosis zur Erreichung des Zielwerts in der Regel nicht angemessen ist. Wenn ein Patient von IV-Heparin auf PO-Warfarin umgestellt wird, sollte Heparin für mindestens 24 Stunden fortgesetzt werden, nachdem der INR den verordneten Zielbereich erreicht hat. Bei Patienten, die gleichzeitig Heparin und Warfarin einnehmen, wird eine tägliche Überwachung von PT/INR und aPTT empfohlen.

Warfarin hat viele potenzielle Arzneimittel- und Nahrungsmittelinteraktionen. Zu den häufig verschriebenen Medikamenten, die die Antikoagulation und den INR erhöhen können, gehören: Paracetamol, Metronidazol, Sulfamethoxalon und Omeprazol. Vitamin-K-haltige Lebensmittel können die Antikoagulation und den INR senken.

Patientenaufklärung
Zu den Themen der Patientenaufklärung für Patienten, die Warfarin einnehmen, gehören die Einhaltung der Medikation, der INR-Zielwert, die Bedeutung der Laborüberwachung und die Notwendigkeit, Änderungen im Medikamentenregime dem medizinischen Betreuer mitzuteilen. Die Aufklärung über die Ernährung ist von entscheidender Bedeutung, insbesondere in Bezug auf Vitamin-K-haltige Lebensmittel. Der Patient muss Vitamin-K-haltige Lebensmittel nicht meiden, aber er muss seine Verzehrsgewohnheiten konsequent einhalten.

Schlussfolgerung
Antikoagulationsmedikamente können lebensrettend sein. Das Pflegepersonal muss den Patienten, der Antikoagulationsmedikamente erhält, sorgfältig beurteilen, engmaschig überwachen und umfassend aufklären, um den vollen Nutzen der Antikoagulationstherapie zu gewährleisten und mögliche Schäden zu minimieren.