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Behandlung / Management

Das Sprunggelenk kann in fünf Richtungen ausgerenkt werden: anterior, posterior, lateral, medial oder superior. Diese Beschreibungen beschreiben die Position des Talus im Vergleich zur distalen Tibia. Die ersten vier Dislokationen lassen sich oft schon in der Notaufnahme mit einer prozeduralen Sedierung leicht reponieren. Eine obere Dislokation führt in der Regel zu einer Pilonfraktur und erfordert, wie oben erwähnt, eine orthopädische Beratung. Sowohl die Sedierung als auch die intraartikuläre Hämatom-Blockade (IAHB) sind ausgezeichnete Optionen für die Reposition, und bei Dislokationen des Sprunggelenks kann die IAHB als Mittel der ersten Wahl in Betracht gezogen werden.

Ziel der Behandlung ist es, eine anatomische Ausrichtung der distalen Tibia und Fibula mit einem kongruenten tibiotalaren Gelenk in der AP-, lateralen und Mortise-Ansicht des Knöchels zu erreichen. Bei korrekter Reposition sollte sich der breitere Teil der talaren Kuppel wieder in der Knöchelpfanne befinden. Der Fuß sollte sich in der lateralen Ansicht in neutraler Dorsalflexion befinden, mit einer vollständig kongruenten Beziehung zwischen Talarkuppel und distaler Tibia.

Die Reposition einer Knöchelluxation erfordert idealerweise zwei Behandler für die Reposition und einen einzigen Behandler für die prozedurale Sedierung, falls verfügbar. Es wurde jedoch ein modifiziertes Quigley-Manöver beschrieben, das die Reposition und Schienung durch einen einzigen Behandler ermöglicht. Bei diesem Repositionsmanöver wird das Knie zunächst gebeugt, um den Gastrocnemius-Komplex zu entspannen, dann wird die bestehende Deformität akzentuiert, gefolgt von einer sanften Traktion und der Anwendung einer Kraft in die entgegengesetzte Richtung der ursprünglichen Verletzung. Spezifische Manöver werden im Folgenden besprochen.

Die Reposition einer anterioren Dislokation wird auf folgende Weise durchgeführt:

1. Das Knie leicht beugen.
2. Mit einer Hand den Vorfuß und mit der anderen die Ferse fassen, den Fuß dorsalflexieren, um die Deformität zu akzentuieren und den Talus freizulegen.
3. Während ein Assistent Gegenzug auf das Bein ausübt, wenden Sie direkten Zug auf den Fuß und die Ferse an, um das Bein zu strecken und den Fuß und den Talus so zu bewegen, dass er in die Position zwischen Tibia und Fibula zurückfällt.

Die Reposition einer hinteren Dislokation wird auf folgende Weise durchgeführt:

1. Beugen Sie das Knie.
2. Während ein Assistent den Gegenzug am Bein ausübt, fassen Sie die Ferse mit einer Hand und die dorsalen Mittelfußknochen mit der anderen.
3. Führen Sie eine leichte Plantarflexion des Fußes durch, um den Talus zu lösen.
4. Ziehen Sie anschließend sowohl mit dem Fußrücken als auch mit der Ferse am Fuß (strecken Sie das Bein), während Sie den Talus anterior in Position schieben. Es kann notwendig sein, dass ein zweiter Assistent Druck auf Tibia und Fibula ausübt, während der Fuß nach vorne in die Position gezogen wird.

Die Reposition einer lateralen oder medialen Frakturdislokation erfolgt nach den gleichen Prinzipien, erfordert jedoch eine Manipulation des Fußes durch Drehen der Zehen nach medial bzw. lateral in die anatomische Position, so dass die Patella und der Fuß in die gleiche Richtung zeigen. Überprüfen Sie auch hier das Gefühl, die tastbaren Pulse, die Bewegung der Zehen und die Kapillarfüllung.

Wenn der Fuß richtig reponiert ist, legen Sie eine posteriore Schiene und die dazugehörige U-Schiene (Steigbügel) an. Achten Sie darauf, die Bewegung der Zehen, die palpierbaren Pulse, die Kapillarfüllung und das Gefühl des Fußes nach der Manipulation und Schienung zu überprüfen und die korrekte anatomische Ausrichtung anhand von Röntgenaufnahmen nach der Reposition zu bestätigen. Stellen Sie sicher, dass Ihr Orthopäde über alle durchgeführten Manipulationen informiert ist und zur Verfügung steht, um die mit der Dislokation verbundenen Frakturen endgültig zu versorgen.

Einfache Knöchelluxationen, die eine konzentrische Reposition aufweisen, können oft nicht-operativ behandelt werden. Das anfängliche Management in Bezug auf die Art der Ruhigstellung und die Belastung ist umstritten und hängt oft von der bei der Untersuchung festgestellten Stabilität des Knöchels ab. Es gibt Berichte, die von einer frühen Belastung mit einem CAM-Walker bis hin zu einer Ruhigstellung in einem Gipsverband für 6 Wochen, gefolgt von einer progressiven Belastung, reichen. Wenn der Patient 2-6 Wochen nach der Verletzung weiterhin Schmerzen und ein Gefühl der Instabilität hat, sollten Inversions- und Eversionsstress-Röntgenaufnahmen angefertigt und mit der nicht verletzten Seite verglichen werden. Auf diesen Röntgenbildern wird die Talarneigung während der Belastung beurteilt. Eine MRT-Bildgebung kann ebenfalls angefertigt werden, um eine Verletzung der Bandkomplexe des Sprunggelenks zu beurteilen.

Wight et al. führten eine systematische Übersichtsarbeit durch und berichteten, dass 88 % der Patienten mit geschlossenen reinen Knöchelluxationen ohne Operation behandelt wurden. Zu den chirurgischen Behandlungen gehörten die Rekonstruktion oder Reparatur des deltoidalen Bandes, die Fixierung der tibiofibulären Syndesmose mit Schrauben oder Seilen, die externe Fixierung und die Rekonstruktion oder Reparatur des lateralen Bandes. Patienten mit offenen Verletzungen wurden in 95 % der Fälle mit einem chirurgischen Débridement behandelt, wobei die Hälfte dieser Patienten einer akuten Bandrekonstruktion unterzogen wurde.

Knöchelbruchdislokationen werden häufig operativ behandelt, da sie zu instabilen bimalleolaren und trimalleolaren Frakturen führen. Nach einer konzentrischen Reposition können diese Verletzungen ähnlich behandelt werden wie instabile Knöchelfrakturen, die nicht zu einer Dislokation geführt haben. Die Hauptprinzipien der chirurgischen Fixation sind die anatomische Reposition der Gelenkfläche, die Wiederherstellung der Fibulalänge und die Verwendung einer starren Fixation.

Das chirurgische Vorgehen ist abhängig von der Art der Fraktur. Bimalleolarfrakturen werden häufig mit einer 2-Inzisionstechnik angegangen, wobei die Fibula über einen lateralen Zugang und der Innenknöchel über einen medialen Zugang fixiert wird. Trimalleolarfrakturen werden ebenfalls über einen 2-Inzisions-Zugang mit entweder einem kombinierten posterolateralen und medialen oder posteromedialen und lateralen Zugang behandelt, um Zugang zur Fibula, zum Malleolus medialis und zum Malleolus posterior zu erhalten.

Für die Fixation des Malleolus medialis sind perkutane Techniken beschrieben worden, jedoch bieten offene Zugänge eine direkte Visualisierung der Frakturreposition. Der mediale Zugang kann entweder über eine Längsinzision erfolgen oder über den von Colonna und Ralston 1951 beschriebenen Zugang. Bei diesem Ansatz wird eine Inzision verwendet, die vier Zentimeter oberhalb und einen Zentimeter hinter dem medialen Malleolus beginnt, dann nach anterior und distal zum Mittelpunkt des Malleolus gebogen wird und dann nach posterior distal zur Spitze des Malleolus gebogen wird. Die Dissektion wird bis zum Knochen geführt und subperiostal sowohl anterior als auch posterior gespiegelt, wobei das Ligamentum deltoideum erhalten bleibt. Dies ermöglicht den Zugang zur vollständigen Visualisierung der Frakturfragmente, um eine anatomische Reposition zu erreichen. Die Dissektion kann bei Bedarf nach posterior verlegt werden, um Zugang zu einem hinteren Malleolar-Fragment zu erhalten. Dazu wird die Sehnenscheide der hinteren Tibial- und Flexor-Digitorum-Sehne inzidiert und die Sehnen nach anterior gespiegelt. Das neurovaskuläre Bündel und die Flexor hallucis longus (FHL)-Sehne werden nach posterior zurückgezogen, wodurch ein Zugang zum hinteren Malleolus geschaffen wird.

Die Fixierung des Malleolus medialis umfasst eine anatomische Reposition mit einer Repositionsklemme, gefolgt von einer Beurteilung der Reposition durch direkte Visualisierung und fluoroskopische Bildgebung. Die Art der Fixierung des Malleolus medialis hängt von der Frakturausrichtung ab. Verletzungen vom Typ Supination-Außenrotation, Pronation-Abduktion und Pronation-Außenrotation führen häufig zu einer transversalen Malleolus-medialis-Fraktur. Diese Frakturen werden typischerweise mit einer oder zwei Schrauben fixiert, die von der Spitze des Malleolus medialis aus platziert werden und senkrecht zur Frakturlinie ausgerichtet sind. Die Fixierung mit bikortikalen Schrauben bietet eine höhere Konstruktionssteifigkeit als unikortikale Schrauben. Supinations-Adduktions-Verletzungen führen typischerweise zu einem vertikal orientierten Frakturmuster. Diese Frakturen erfordern ein mediales Platten- und Schraubenkonstrukt, das stützend oder gleithemmend platziert wird, um eine proximale Migration des Frakturfragments zu verhindern.

Die Fibula kann über einen geraden lateralen oder posterolateralen Zugang versorgt werden. Der posterolaterale Zugang hat den Vorteil, dass bei Bedarf sowohl die Fibula als auch der hintere Malleolus erreicht werden können. Die laterale Inzision wird in der Mitte zwischen dem anterioren und posterioren Rand der Fibula platziert und beginnt distal der Fibulaspitze und erstreckt sich nach proximal. Die Länge der Inzision ist abhängig von der Lage und dem Muster der Fraktur. Die Dissektion wird bis auf den Knochen geführt und die Fibula wird durch scharfe Dissektion freigelegt. Der Chirurg muss sich des oberflächlichen Peroneusnervs bewusst sein, der typischerweise etwa 12 cm von der Fibulaspitze entfernt von posterior nach anterior über die Fibula kreuzt. Die Fixationsstrategie hängt wiederum von der Frakturausrichtung und dem Frakturmuster ab. Zu den Prinzipien der Fixation gehören die Wiederherstellung der anatomischen Fibulalänge, die anatomische Reposition bei einfachen Frakturmustern und die starre Fixation. Die Fibulalänge wird intraoperativ auf Röntgenbildern in Mortise-Ansicht beurteilt und kann durch den Vergleich des talokruralen Winkels der verletzten und nicht verletzten Extremität abgeschätzt werden. Einfache Schrägfrakturen können mit einer Schenkelschraubenfixation senkrecht zur Fraktur behandelt werden, um eine Kompression über die Frakturstelle zu erreichen. Schenkelhalsschrauben werden typischerweise mit einer seitlichen Platte in einer neutralisierenden Weise ergänzt, um der Fraktur Rotationsstabilität zu verleihen. Transversale Frakturen werden typischerweise mit einer Kompressionsplatte behandelt, Trümmerfrakturen mit einer Brückenplatte. Die Kompressionsverplattung beruht auf einer anatomischen Reposition und Kompression über der Frakturstelle. Dies bietet wenig bis keine Mikrobewegung an der Frakturstelle und somit heilt die Fraktur durch primäre Knochenheilung ohne Kallus. Die Brückenverplattung funktioniert über das Konzept, Mikrobewegungen zwischen den Trümmerfragmenten der Fraktur zuzulassen. Dies ermöglicht eine sekundäre Knochenheilung durch initiale Kallusbildung und anschließendes Remodeling.

Es gibt keinen Konsens über die Behandlung von hinteren Malleolarfrakturen. Für die meisten orthopädischen Chirurgen hängt die Entscheidung, den hinteren Malleolus zu fixieren, von der Größe der Fraktur ab. Kleine Abrissfrakturen müssen in der Regel nicht fixiert werden, große verschobene Fragmente jedoch oft schon. Viele Autoren plädieren für eine Fixation des hinteren Malleolus, wenn mehr als 25-30% der Gelenkfläche betroffen sind. Der Zugang zum Malleolus posterior kann über einen posterolateralen Zugang oder den bereits erwähnten posteromedialen Zugang erfolgen. Der posterolaterale Zugang verwendet eine Inzision in der Mitte zwischen der Achillessehne und dem hinteren Rand der Fibula. Der Nervus suralis befindet sich am lateralen Rand der Achillessehne und muss identifiziert und geschützt werden. Die tiefe Dissektion erfolgt zwischen dem FHL medial und den Peronealsehnen lateral. Die Dissektion des FHL-Muskelbauchs von der hinteren Oberfläche der Tibia ermöglicht den Zugang zum hinteren Malleolusfragment. Die hintere Malleolusfraktur ist typischerweise vertikal orientiert und kann entweder mit bikortikalen Schrauben senkrecht zur Fraktur oder ähnlich wie die zuvor beschriebenen medialen Malleolusfrakturen des vertikalen Typs mit einer Abstütz- oder Antigleitplatte behandelt werden, um ein vertikales Wandern der Fraktur zu verhindern.

Nach der Behandlung der Malleoli ist die letzte zu beurteilende Struktur die tibiofibuläre Syndesmose. Die exakte Diagnose einer Syndesmoseverletzung ist intraoperativ schwierig, und die chirurgische Indikation zur Fixation bleibt umstritten. Syndesmoseverletzungen treten in 10 bis 13 % aller Knöchelfrakturen auf. Chirurgen beurteilen die Syndesmose typischerweise anhand von intraoperativen Belastungsröntgenbildern. Zwei häufig verwendete Belastungstests sind der Außenrotationsbelastungstest und der laterale Belastungstest. Der Außenrotationstest wird durchgeführt, indem zunächst eine Mortise-Ansicht angefertigt wird, dann eine Dorsalflexions- und Außenrotationsbelastung auf das Sprunggelenk ausgeübt wird, gefolgt von einer erneuten Mortise-Ansicht. Wenn ein zusätzliches Gapping der Syndesmose oder ein medialer Freiraum vorhanden ist, wird angenommen, dass die Syndesmose instabil ist und eine Fixierung erforderlich ist. Der laterale Belastungstest wird wieder mit einer Mortise-Ansicht durchgeführt, dann wird ein Instrument wie ein Knochenhaken oder eine spitze Repositionsklemme verwendet, um die Fibula lateral zu ziehen. Wenn ein zusätzliches Gapping der Syndesmose auftritt, gilt sie als instabil und muss fixiert werden. Eine Studie von Stoffel et al. kam zu dem Schluss, dass der laterale Belastungstest eine Syndesmoseverletzung zuverlässiger nachweist als die Belastung durch Außenrotation.

Die Fixierung der Syndesmose erfolgte klassischerweise durch kompressive Reposition mit einer Repositionsklemme oder durch manuelle Reposition durch den Chirurgen, gefolgt von der Fixierung mit einer oder zwei Schrauben, die von der Fibula in die Tibia parallel zum Tibiotalargelenk gesetzt wurden. In jüngerer Zeit wurde die Verwendung eines dynamischen Nahtknopfes anstelle von Schrauben befürwortet, mit dem Gedanken, dass diese Vorrichtungen eine Diastase verhindern und gleichzeitig eine tibiofibuläre Rotationsbewegung ermöglichen. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Kontrollstudie ergab verbesserte Patientenergebnisse und eine geringere röntgenologische syndesmotische Verbreiterung bei Verwendung eines Nahtknopfes, jedoch bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich der erhöhten Kosten dieser Vorrichtungen.