Die Herausforderungen der Vena femoralis communis bei tiefer Venenthrombose
Das venöse Stenting hat an Popularität gewonnen und ist heute eine akzeptierte Behandlungsoption für Patienten mit akuter und chronischer tiefer Venenthrombose (TVT) sowie für Patienten mit Symptomen, die auf eine May-Thurner-Kompression zurückzuführen sind.1 Die verfügbare Literatur zeigt, dass Patienten, die einen guten Zufluss haben und bei denen der Stent nicht unterhalb des Ligaments in die Vena femoralis communis (CFV) reicht, bessere Ergebnisse erzielen als Patienten, bei denen eine Stent-Extension erforderlich ist. Die Herausforderung bei diesen Patienten ist der adäquate Zufluss aus den erkrankten Oberschenkelgefäßen (Vena femoralis und Vena profunda), da diese die CFV bilden. Beim venösen Stenting ist ein adäquater Zufluss aus der Vena profunda besonders wichtig, um sicherzustellen, dass der Stent durchgängig bleibt.2 Es ist jedoch bekannt, dass ein Stent unterhalb des Ligaments sinnvoll ist, um eine adäquate Stentdurchgängigkeit zu gewährleisten.3
ASSESSING THE COMMON FEMORAL VEIN
Die präoperative Untersuchung erfordert eine Beurteilung des CFV bei allen Patienten, die für einen venösen Stent in Frage kommen. Dieser Prozess unterscheidet sich bei akuten Patienten im Vergleich zu Patienten, die elektiv zur Behandlung einer chronischen Erkrankung vorgestellt werden.
Akute TVT-Patienten
Im Rahmen einer akuten TVT erfolgt die Beurteilung der CFV häufig nach Abschluss der Lyse, da die präprozedurale Bildgebung wahrscheinlich darauf hinweist, dass die CFV an einem akuten Gerinnsel beteiligt ist. Darüber hinaus kann bei Patienten mit akuter TVT eine Transformation der Vena profunda nicht stattgefunden haben, wenn keine chronische Vorerkrankung vorliegt. Daher ist es wichtig, sicherzustellen, dass beide Zuflussgefäße geschützt sind. Auch bei akuten TVT-Patienten ist es häufig notwendig, das Stentsystem bis unterhalb des Leistenbandes zu verlängern, und eine nicht ausreichende Verlängerung nach kaudal ist eine häufige Ursache für eine frühe Stentthrombose.
Die Beurteilung der CFV in akuten Fällen kann auf drei Arten erfolgen: (1) Tisch-Duplex-Scan, (2) Venographie und (3) intravaskulärer Ultraschall (IVUS).
Der Tisch-Duplex-Scan kann Hinweise auf den Durchmesser der Vene, das Vorhandensein von Stegen und Spornen, die Verdickung der Gefäßwand und das Vorhandensein eines Restgerinnsels liefern.4,5 Jedes dieser Merkmale sollte darauf hinweisen, dass es notwendig sein kann, die Stents zu erweitern, selbst wenn die Venographie ein angemessenes Lumen zeigt.
Die Venographie liefert Informationen über den Fluss (obwohl es keine standardisierte Methode gibt, die einen „angemessenen“ Fluss anzeigt), den Lumendurchmesser, das Restgerinnsel und das Vorhandensein oder Fehlen von Kollateralgefäßen. Es ist möglich, die Einmündung der Vena profunda und der Vena femoralis mit Hilfe der Venographie darzustellen, indem entweder der Patient während der Kontrastmittelinjektion ein Valsalva-Manöver durchführt (vorausgesetzt, der Patient steht unter Lokalanästhesie) oder indem ein Ballon zum Verschluss der Vena iliaca externa verwendet und das Kontrastmittel unter Druck injiziert wird.
Abbildung 1. IVUS der CFV nach akuter TVT-Lyse, die Anzeichen eines Gefäßwandödems zeigt. Bei einigen Patienten kann dies zu einer Stenose fortschreiten, und es sollte sorgfältig abgewogen werden, ob Segmente mit signifikantem Ödem im gestenteten Bereich eingeschlossen werden sollen.
Nach Ansicht des Autors ist der IVUS eine wesentliche Ergänzung zur Beurteilung der CFV, die den Vorteil hat, eine klare Darstellung der Gefäßwandqualität, einen genauen Durchmesser und eine präzise Beurteilung der profunda und der Einmündung der Vena femoralis zu liefern. Das Vorhandensein von Ödemen in der Gefäßwand wird besonders gut visualisiert, und in diesem Zusammenhang kann es, selbst wenn der Gefäßdurchmesser vernünftig erscheint, notwendig sein, die Stents nach kaudal zu verlängern, um diese Regionen abzudecken (Abbildung 1).
Das Ziel ist es, Informationen aus all diesen bildgebenden Modalitäten zu kombinieren, um sicherzustellen, dass das Prinzip der Behandlung von „guter Vene zu guter Vene“ angewandt wird.
Chronische DVT-Patienten
Patienten mit chronischer DVT stellen deutlich mehr Herausforderungen dar, wenn es offensichtlich ist, dass die CFV beteiligt ist, und diese Beurteilung ist entscheidend für das Workup dieser Patienten. Wie bei akuten Patienten ist die Beurteilung der CFV multimodal. In unserer Einrichtung setzen wir auf die Magnetresonanz-Venographie als präoperative Standarduntersuchung in Kombination mit der Duplex-Ultraschalluntersuchung. Das Ziel der Basisquerschnittsbildgebung ist es, den Grad der Beteiligung des CFV am chronischen Krankheitsprozess festzustellen. In einigen Fällen können diese Bilder eine begrenzte Erkrankung in der CFV zeigen. Insbesondere kann ein Stenting mit relativer Sicherheit in Betracht gezogen werden, wenn klar ist, dass das Segment zwischen dem Zusammenfluss von Vena femoralis und Vena profunda und der anschließenden Vena saphena magna frei von Erkrankungen ist.
Abbildung 2. Zuflussgefäße, beurteilt durch Venographie. Es zeigt sich ein schlechter Zufluss in ein deutlich erkranktes CFV. Bei diesen Patienten kann es vorteilhaft sein, die Behandlung zu verzögern und der Transformation der Vena profunda ausreichend Zeit zu geben.
Wenn die Erstuntersuchung zeigt, dass die CFV stärker betroffen ist, zielt die weitere Untersuchung auf die Klärung des Zustands der Zuflussgefäße der Vena femoralis und der Vena profunda ab. Eine ausgedehnte Erkrankung der CFV impliziert oft schlechte Zuflussgefäße, und wenn diese unzureichend sind, kann es notwendig sein, bei diesen Patienten ein konservatives Management in Erwägung zu ziehen.2 Bei Patienten mit einer ausgedehnten Erkrankung der CFV sollte die Untersuchung eine formale Venographie umfassen, die von der Vena poplitea oder der Vena tibialis posterior aus durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass ein adäquates Zuflussgefäß nachgewiesen werden kann (Abbildung 2).
Wenn die oben genannten Schritte unternommen werden und die Patienten zur Intervention übergehen, erfolgt die Beurteilung der CFV zum Zeitpunkt des interventionellen Eingriffs. Die Patienten sollten darauf vorbereitet werden, dass der Eingriff entweder nur einen primären Stent oder eine Endophlebektomie mit oder ohne Fistel beinhaltet.6,7 Die Anlage einer Endophlebektomie und einer Fistel erhöht die möglichen Komplikationen des Eingriffs signifikant und die Patienten sollten entsprechend aufgeklärt werden.
Behandlung von chronischen Erkrankungen der Vena femoralis communis
Die Entscheidung, ob eine Endophlebektomie notwendig ist, hängt vor allem davon ab, ob ein gemeinsamer Zufluss aus der Vena profunda und der Vena femoralis in das Stentsystem erhalten werden kann. Wenn nur ein einziges Zuflussgefäß verbleibt (typischerweise die Vena profunda), muss sichergestellt werden, dass der Ausgangskanal“ aus diesem Gefäß erhalten bleibt und in das Stentsystem mündet. Obwohl durch die präoperative Bildgebung informiert, kann diese Entscheidung nach Ansicht des Autors nur nach IVUS-Auswertung des Gefäßes mit Sicherheit getroffen werden. Der IVUS-Katheter kann nach Rekanalisation des verschlossenen Venensegments eingeführt werden, was unabhängig davon notwendig ist, ob eine Endophlebektomie in Betracht gezogen wird. Die IVUS-Auswertung sollte erfolgen, bevor eine Ballondilatation des Gefäßes oder eine andere Instrumentierung des Gefäßes durchgeführt wurde. Die Ballondilatation wird die Struktur und Position der Trabekel innerhalb des Gefäßlumens verändern und die Auswertung komplizierter machen.
Die Hauptfrage ist, ob eine ausreichende Landezone für den Stent identifiziert werden kann (wie klein auch immer), die es den Zuflussgefäßen aus dem Bein ermöglicht, in den Stent zu laufen. Insbesondere muss beurteilt werden, ob die Trabekel nach der Stentimplantation von der profunda confluence weg- oder zu ihr hin geschoben werden. Im letzteren Fall wird der Zufluss beeinträchtigt, und der Patient benötigt dann eine Endophlebektomie.
Wenn ein gemeinsamer Lumenkanal identifiziert wird, ist eine Stentimplantation des gesamten erkrankten Venentrakts möglich mit dem Ziel, den kaudalen Stent so präzise wie möglich auf der Vena profunda zu platzieren. Nach Abschluss des Eingriffs (wenn der Zufluss unsicher ist) können sowohl die Vena profunda als auch die Vena femoralis über den kranialen Zugang (entweder jugulär oder kontralateral „up-and-over“) erreicht werden, um sicherzustellen, dass beide Gefäße kanüliert und ggf. eine Ballondilatation durchgeführt werden kann.
Abbildung 3. Venographie zum Zeitpunkt eines Eingriffs, der eine signifikante CFV-Erkrankung zeigt (A). Da keine geeignete Landezone identifiziert werden konnte, wurde eine Endophlebektomie mit Fistel durchgeführt (B), wobei das abschließende Venogramm einen patentierten Stent mit gutem Fluss aus der Fistel zeigte (C). Die Fistel wird in der Regel nach 6 Wochen mit einem Amplatzer-Gefäßstopfen (Abbott Vascular ) verschlossen, wenn sich bei einem Testverschluss der Fistel mit einem Ballon ein ausreichender Zufluss zeigt.
Wenn ein gemeinsamer Zuflusskanal nicht identifiziert werden kann und Trabekel deutlich in die Vena femoralis und die Vena profunda hineinreichen, ist eine Endophlebektomie erforderlich. Dies erfordert eine umfangreiche Dissektion der Leistengefäße, um die CFV und alle ihre Zuflüsse freizulegen. Die Technik der Endophlebektomie wurde an anderer Stelle beschrieben.7-9 In unserer Erfahrung haben wir großzügig zusätzliche Maßnahmen eingesetzt, um die Rate der postoperativen Serombildung zu reduzieren, einschließlich der Verwendung eines Harmonic-Skalpells für die Dissektion, der Anwendung von sterilem Talkum nach Abschluss des Eingriffs und der Verwendung von postprozeduralen Unterdruckverbänden. Trotz dieser Maßnahmen ist dieses Verfahren mit einer signifikanten Erhöhung der Morbidität verbunden, und es ist noch nicht klar, ob der Durchgängigkeitsgewinn, sowohl kurz- als auch langfristig, gerechtfertigt ist (Abbildung 3).
Wenn die Zuflussgefäße schlecht sind und Stents bis zur Einmündung der Vena profunda und der Vena femoralis (mit oder ohne Endophlebektomie) verlängert wurden, steht man oft vor der Entscheidung, ob die Stents in die Vena profunda oder in die Vena femoralis verlängert werden sollen.
Die Stentverlängerung unterhalb der Einmündung sollte nur als letzter Ausweg in Erwägung gezogen werden, da es nur sehr wenige Belege dafür gibt, dass sie eine verbesserte Langzeitdurchgängigkeit ermöglicht. Darüber hinaus ist klar, dass eine häufige Stentverlängerung in die Vena femoralis eine Verlängerung bis auf Höhe der Vena poplitea erfordert, was ein erhebliches Risiko birgt, dass sich der Zustand des Patienten deutlich verschlechtert, wenn die Stents okkludieren und den Ursprung der Vena profunda beeinträchtigen können, wodurch die kollaterale Drainage des Beins verschlossen wird.
Trotz der oben genannten Vorbehalte ist es gelegentlich notwendig (wenn die Vena profunda das einzige Zuflussgefäß ist), die Stents nach kaudal in die Vena profunda selbst zu verlängern. Grundsätzlich sollte jedoch eine Stentverlängerung unterhalb des Trochanter minor nur als letzter Ausweg in Betracht gezogen werden. Weitaus häufiger ist es eine sinnvolle Taktik, die gesamte Vena femoralis aggressiv zu venoplastieren und über Nacht eine lytische Therapie durchzuführen, gefolgt von einer erneuten Venoplastie. Dieser Ansatz ist die Grundlage der ACCESS-PTS-Studie, die von Dr. Mark Garcia befürwortet wird, und kann einen verbesserten Zufluss ohne das Risiko einer ausgedehnten Stent-Extension bieten. Zweifellos sind weitere Arbeiten erforderlich, um die Strategien für den Umgang mit Gefäßen mit schlechtem Zufluss zu verstehen und zu verbessern.
ZUSAMMENFASSUNG
Die CFV und die Zuflussgefäße sind nach wie vor ein Bereich mit erheblichen Kontroversen. Die Erweiterung der Stents nach kaudal, um das CFV einzuschließen, ist bei der Mehrzahl der Patienten mit ausgedehnter Erkrankung erforderlich, und daher ist eine sorgfältige Bewertung des CFV erforderlich, um festzustellen, ob ein interventionelles Verfahren möglich ist. Obwohl bei einigen Patienten eine Endophlebektomie und Fisteln erforderlich sein können, lassen sie sich in den meisten Fällen durch den sorgfältigen Einsatz von IVUS und eine sorgfältige Stentplatzierung vermeiden.
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Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Consultant Vascular Surgeon
Guy’s and St Thomas‘ Hospital NHS Foundation Trust
London, United Kingdom
[email protected]
Disclosures: Berater- und Referentenhonorare für Bard
Peripheral Vascular, Inc., Boston Scientific Corporation,
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