Alucinaciones visuales complejas desencadenadas por el cierre de los ojos y el fenómeno de liberación de condición específica

El paciente comenzó a desarrollar alucinaciones visuales complejas, viendo escenas coloridas en el entorno de los árboles, el río serpenteante y un hombre aborigen en el campo visual cuadrantanópico inferior derecho. Se sentía atraído por los adornos de colores del hombre, aunque el rostro no le resultaba familiar. También notó que la alucinación sólo aparecía con el cierre de los ojos y desaparecía con la apertura de los ojos, el parpadeo o en la habitación oscura con la apertura de los ojos. Ocasionalmente, el aborigen caminaba pero se limitaba al campo visual cuadrantanópico. Percibió estas escenas como no amenazantes y se dio cuenta de que no eran reales. Las pruebas cognitivas son normales. El paciente fue sometido a repetidos EEG con un vídeo de pantalla dividida. A pesar de la persistencia de estas alucinaciones visuales complejas, no se encontraron descargas epilépticas ni ondas lentas ni al abrir ni al cerrar los ojos. Las alucinaciones se resolvieron tres semanas después.

Diseño del estudio

Para demostrar los cambios en el flujo sanguíneo cerebral en diferentes condiciones, dispusimos dímero de 99mTc-etilcisteinato (Neurolite; Bristol- Myers-Squibb/Dupont Pharmaceuticals Boston, MA) tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) cerebral en tres escenarios diferentes. Éstas incluían (1) cierre del ojo en la sala oscura, (2) apertura del ojo en la sala oscura y (3) cierre del ojo en la sala oscura después de la recuperación. Las dos primeras condiciones tenían intervalos de 3 días para evitar las posibles confusiones del medio de contraste, mientras que la tercera condición tres se realizó dos meses después. La actividad regional se normalizó con respecto al flujo sanguíneo medio en todo el cerebro como 50 ml/100 g/min (flujo sanguíneo cerebeloso normal 52 ± 2 ml/100 g/min).

Las imágenes SPECT se analizaron tanto visual como cuantitativamente. La técnica de las regiones de interés (ROI) se realizó según la anatomía de la sección transversal descrita por Pasquier. Los recuentos de cada región parieto-occipital se seleccionaron como ROI y se referenciaron al lóbulo cerebeloso ipsilateral, proporcionando ratios de flujo sanguíneo cerebral (CBF) regionales semicuantitativos entre los dos hemisferios.

Resultado

Los resultados se muestran en la Figura 1C a E. El incremento significativo del CBF encontrado en la región parieto-occipital izquierda fue sólo durante el cierre del ojo en el estado de alucinación. Las medidas cuantitativas de la relación CBF revelaron una relación CBF izquierda-derecha de 1,2 durante la alucinación. Durante la apertura de los ojos en la sala oscura, la relación CBF izquierda-derecha fue de 1,02. Durante la fase de recuperación con el cierre de los ojos, la SPECT mostró patrones de perfusión relativamente simétricos en los ROI, con una relación CBF izquierda a derecha de 1.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer informe de un caso que delinea la alucinación visual compleja relacionada con el cierre de los ojos después de una lesión compresiva extraoccipital. Dado que el incremento del CBF no se encontró durante la apertura del ojo o en la etapa de recuperación (incluso con el cierre del ojo), los hallazgos de neuroimagen sugirieron que el fenómeno de liberación ocurrido dentro de la corteza de asociación visual durante el cierre del ojo podría desempeñar un papel en la generación de la alucinación visual compleja.

Las alucinaciones visuales complejas podrían estar relacionadas con el fenómeno de liberación cortical, el proceso irritativo directo o ambos. Los casos típicos que muestran un proceso irritativo se observaron en pacientes con epilepsia cuyas descargas epileptiformes se observaron en la corteza visual primaria occipital o en la corteza visual asociativa. Basándose en los hallazgos normales del EEG, una estimulación irritativa directa era menos probable en este caso.

Las alucinaciones visuales complejas tras la interrupción de la vía visual darían lugar a la liberación de las memorias visuales endógenas almacenadas en la corteza de asociación visual. Este fenómeno de liberación puede no aportar valor de localización ya que pueden producirse a partir de lesiones a lo largo de la vía visual, por ejemplo, el síndrome de Charles Bonnet resultó de las lesiones de la retina . Las alucinaciones hemianópicas relacionadas con el fenómeno de liberación suelen requerir tiempo para desarrollarse y pueden variar de 12 horas a una semana, dependiendo del proceso reactivo . En este caso, la alucinación se desarrolló una semana después del traumatismo craneoencefálico y la lesión relacionada con la alucinación se localizó en la región extracerebral.

Raramente se ha informado de la aparición de alucinaciones visuales directamente al cerrar el ojo, lo que representa una característica llamativa en este caso. De la literatura, uno después de una cirugía menor , uno con sobredosis de atropina , uno relacionado con la epilepsia y uno después de un injerto de derivación arterial coronaria . Para estos casos, el fenómeno de liberación y la alteración del sistema activador reticular ascendente (SRAA) se propusieron como posibles mecanismos en la generación de la alucinación durante el cierre del ojo. Nuestra paciente no tenía antecedentes de trastorno del sueño ni de sueños intensos, ni la alucinación se presentó en estado de somnolencia, durante la noche o en fase hipnagógica. Por lo tanto, no se considera aquí una alteración del SRAA.

Un estudio previo de RMN funcional sugirió que los ojos abiertos y los ojos cerrados tenían efectos diferenciales en la actividad cerebral . Durante el recuerdo visual al cerrar los ojos, hubo un incremento regional del CBF en la corteza de asociación visual parieto-occipital de orden superior . Sin estimulación externa, los sistemas motor ocular y atencional se activaron cuando los ojos estaban abiertos. Por el contrario, los sistemas visual, somatosensorial, vestibular y auditivo se activaban cuando los ojos estaban cerrados. Desde un punto de vista neuropsicológico, una percepción normal surge de una interacción entre las señales aferentes (procesamiento ascendente) y el conocimiento previo (procesamiento descendente). La alucinación visual puede ser generada totalmente por la mente interna o por una desregulación de la percepción externa y la producción de imágenes internas. Mientras que el cierre de ojos representa el estado «interoceptivo» caracterizado por la imaginación y la actividad multisensorial, la apertura de ojos puede representar un estado «exteroceptivo» caracterizado por la atención y la actividad motora ocular. Las alucinaciones en el post-duelo y la esquizofrenia , por ejemplo, reflejan la naturaleza dirigida a objetivos de la percepción atencional activa. Las alucinaciones asociadas a lesiones del tronco cerebral rostral, lesiones talámicas, delirio, demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson pueden presentar grandes déficits atencionales en los que el sistema de atención no se integra adecuadamente con el procesamiento descendente. Como tal, el estado de cierre ocular puede no sólo indicar el bloqueo de la luz u otros estímulos externos de interferencia, sino que también ayudó a liberar la producción de imágenes internas.

En conclusión, el fenómeno de liberación de la corteza parieto-occipital fue responsable de las alucinaciones visuales complejas después del cierre ocular. Nuestros resultados de SPECT mostraron que el cierre del ojo ayudó a activar el fenómeno de liberación desde la corteza asociativa. La lesión compresiva extraoccipital provocó una reducción de la señal visual a la corteza asociativa visual, que a su vez liberó las memorias visuales endógenas y provocó la experiencia alucinatoria. Durante el cierre de los ojos, el sistema visual se activó más fácilmente que en el estado de apertura de los ojos, causando el fenómeno específico de la condición.

Agradecimiento

Los autores desean agradecer al paciente el tiempo y el compromiso con esta investigación. Este estudio fue apoyado en parte por las becas de investigación NSC99-2314- B-182A-054-MY3 y CMRPG 8B1001 a C.C.C.

Declaración de divulgación

Ninguno de los autores tiene divulgaciones financieras o conflictos de intereses relacionados con este estudio. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de Investigación en Seres Humanos del hospital.

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