Anatomía del nervio laríngeo
El nervio laríngeo recurrente (RLN) es una rama del vago.
El curso de los nervios laríngeos recurrentes del lado derecho e izquierdo es diferente:
El curso de los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo. El RLN derecho deja el nervio vago derecho al cruzar la arteria subclavia derecha y hace un bucle posterior bajo la arteria. El RLN derecho inicialmente atraviesa en ángulo hacia el surco traqueoesofágico y luego corre paralelo a él.
El RLN izquierdo se origina del nervio vago izquierdo al cruzar el arco aórtico. Luego pasa posteriormente por debajo del arco y del ligamento arterioso. El RNL izquierdo sigue un curso paralelo y cercano al surco traqueoesofágico. El origen más bajo y, en consecuencia, un curso más largo del RLN izquierdo lo hace más vulnerable a las lesiones que el RLN derecho.
En el cuello, ambos nervios siguen el mismo curso y pasan superiormente acompañados por la arteria tiroidea inferior. Al acercarse a la glándula tiroidea, el RLN puede pasar anterior o posteriormente a la arteria tiroidea inferior o entre sus ramas. El RLN en ambos lados pasa profundo al borde inferior del músculo constrictor inferior y entra en la laringe posterior a la articulación cricotiroidea.
El RLN suministra a cuatro músculos intrínsecos de la laringe (cricoaritenoideo lateral, cricoaritenoideo posterior, interaritenoideo transverso y oblicuo y tiroaritenoideo) pero no al músculo cricotiroideo. El músculo interaritenoideo, el único músculo no apareado de la laringe, recibe inervación de ambos RLN. Antes de entrar en la laringe, el RLN también envía ramas al músculo constrictor inferior y al músculo cricofaríngeo.
El RLN irriga la mucosa de la cuerda vocal y la subglotis.
La ramificación extralaríngea puede tener lugar en cualquier punto a lo largo del curso del nervio, pero es infrecuente que sea inferior al nivel de la arteria tiroidea inferior. Los estudios han demostrado que existe mucha variabilidad en la ramificación extralaríngea e intralaríngea de una persona a otra, así como de un lado a otro.
Tradicionalmente, las ramas extralaríngeas se describían como fibras funcionalmente discretas, separadas en las ramas anteriores y posteriores, donde las ramas anteriores inervan únicamente los músculos aductores (tiroaritenoides, interaritenoides y cricoaritenoides lateral), mientras que las ramas posteriores inervan los músculos abductores (cricoaritenoides posterior). Sin embargo, otros estudios no han descrito un patrón funcional consistente de ramificación de las ramas laríngeas anteriores y posteriores.
El RLN tiene un alto riesgo de lesión durante las cirugías de tiroides. Aunque la controversia sigue rodeando si la identificación del RLN durante la tiroidectomía afectará a la incidencia de que se dañe o no, la mayoría de los cirujanos abogan por la identificación y disección del nervio durante el procedimiento para reducir el riesgo de lesión.
Se han propuesto varios puntos de referencia quirúrgicos para identificar el RLN durante la cirugía, incluyendo la relación del nervio con la arteria tiroidea inferior, la relación con el nervio traqueoesofágico, la relación con el ligamento de Berry y la relación con el tubérculo de Zuckerkandl.
Relación del RLN con la arteria tiroidea inferior
La relación entre el RLN y la arteria tiroidea inferior varía. Steinberg informó que el RLN asciende en el cuello entre las ramas de la arteria tiroidea inferior en aproximadamente el 6,5% de los individuos, posterior a la arteria tiroidea inferior en el 61,5% y anterior a la arteria tiroidea inferior en el 32,5%. En el lado derecho, el nervio puede estar en cualquiera de las tres ubicaciones en relación con la arteria. En el lado izquierdo, es más probable que se encuentre posterior a la arteria.
Relación del RLN con el ligamento de Berry
El RLN suele estar muy cerca del ligamento de Berry, encontrándose la mayoría de los nervios a menos de 3 mm del ligamento de Berry. Algunos autores informan de que el RLN penetra a través del ligamento de Berry.
Relación entre el nervio laríngeo recurrente y el ligamento de Berry. Relación entre el RLN y el surco traqueoesofágico
El extremo distal del RLN se identificó a lo largo del surco traqueoesofágico. El nervio se identificó de forma más consistente en la articulación cricotiroidea. Shindo et al describen que la mayoría de los RLN derechos se dirigen entre 15-45º al entrar en la articulación cricotiroidea, mientras que la mayoría de los RLN izquierdos se dirigen entre 0-30º. Esta diferencia se debe al recorrido más angulado que realiza el RLN derecho al ascender en el cuello.
Shindo et al registraron el ángulo que forma el RLN con el surco traqueoesofágico. El curso más común del RLN derecho e izquierdo fue el tipo II (15°-30°). El siguiente curso común en el lado derecho fue el tipo III (30°-45°) y en el izquierdo el tipo I (0°-15°).
Relación del RLN y el tubérculo de Zuckerkandl
El tubérculo de Zuckerkandl representa un engrosamiento en el que el cuerpo ultimobranquial se fusiona con la apófisis tiroidea media y puede agrandarse en un proceso nodular. Cuando está agrandado, es un punto de referencia consistente para el RLN porque el nervio casi siempre se dirige medial y profundamente a él.
Anastomosis del RLN
La anastomosis de Galeno (también llamada ramus anastomoticus o Ansa de Galeno) se produce en el marco de la laringe y es una anastomosis entre el nervio laríngeo recurrente ipsilateral y la rama interna del nervio laríngeo superior. Generalmente, la rama posterior del RLN contribuye a la anastomosis; sin embargo, la rama anterior también puede contribuir a la anastomosis. Tradicionalmente, se ha descrito que la anastomosis de Galeno proporciona una inervación puramente sensorial y autonómica. Estudios más recientes han demostrado que la anastomosis también puede contener fibras motoras.
Anastomosis de Galeno en el lado derecho. El «nervio comunicante humano» es una anastomosis entre la rama externa del SLN y el RLN distal. Aproximadamente el 70% de las laringes humanas tienen esta anastomosis. El nervio comunicante humano puede contener tanto la inervación sensorial de la laringe como la inervación motora del músculo tiroaritenoideo.
Variantes del RLN
Raramente (del 0.5% a 1% de los individuos), en presencia de una arteria subclavia derecha aberrante, que surge de la aorta después de que la arteria subclavia izquierda haya cedido, el RLN derecho pasa directamente del nervio vago en el cuello hacia la laringe y no recurre alrededor de la arteria subclavia. Esta variación anatómica infrecuente del RLN lo hace muy susceptible a la lesión quirúrgica y se conoce como nervio laríngeo derecho «no recurrente».
Un nervio laríngeo izquierdo no recurrente es extremadamente raro.
Nervio laríngeo derecho no recurrente asociado a arteria subclavia derecha anómala. El RLN puede estar en una localización anormal si existe un bocio grande, especialmente si el bocio se extiende a los espacios subesternal o retroesofágico, o cuando se han producido cambios neoplásicos en el cuello. El nervio puede estar desplazado en cualquier dirección y, más comúnmente, estar fijado o extendido a la cara posterior de la cápsula tiroidea.