ARTROPATÍA DE CHARCOT (NEUROARTROPATÍA)

¿Qué es la artropatía de Charcot?

La artropatía de Charcot, también conocida como neuroartropatía de Charcot o pie y tobillo de Charcot, es un síndrome en pacientes que tienen neuropatía periférica, o pérdida de sensibilidad, en el pie y el tobillo. Los pacientes pueden sufrir fracturas y dislocaciones de huesos y articulaciones con un traumatismo mínimo o no conocido.

Síntomas

Al principio, puede haber hinchazón, enrojecimiento y aumento del calor en el pie y el tobillo. Más tarde, cuando se producen fracturas y dislocaciones, puede haber graves deformidades del pie y el tobillo, incluido el colapso del arco del mediopié (a menudo llamado pie de balancín) o la inestabilidad del tobillo y el retropié. El síndrome progresa a través de tres etapas generales:

• Etapa 1 (aguda, desarrollo-fragmentación): marcado enrojecimiento, hinchazón, calor; las primeras radiografías muestran hinchazón de los tejidos blandos, y puede observarse fragmentación ósea y dislocación articular varias semanas después del inicio
• Etapa 2 (subaguda, coalescencia): Disminución del enrojecimiento, la hinchazón y el calor; las radiografías muestran una curación ósea temprana
• Fase 3 (crónica, reconstrucción-consolidación): el enrojecimiento, la hinchazón y el calor se resuelven; la curación ósea o la no unión y la deformidad residual están presentes con frecuencia.

Causas

El pie de Charcot se produce en pacientes con neuropatía periférica derivada de diversas afecciones, como diabetes mellitus, lepra, sífilis, poliomielitis, alcoholismo crónico o siringomielia. Los microtraumatismos repetitivos que superan la velocidad de cicatrización pueden causar fracturas y dislocaciones. Los cambios en la circulación pueden causar la reabsorción del hueso, debilitando el hueso y aumentando la susceptibilidad a la fractura y la dislocación.

La artropatía de Charcot puede afectar a cualquier parte del pie y del tobillo. Pueden verse afectadas múltiples regiones. Las fracturas y dislocaciones suelen afectar a varios huesos y articulaciones, con amplia fragmentación y deformidad.

Diagnóstico

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico puede ser de varias semanas o meses. A menudo, la artropatía de Charcot se diagnostica erróneamente al principio porque los síntomas pueden imitar los de una lesión o infección. El diagnóstico se basa en la alta probabilidad de este problema en pacientes con neuropatía. El aumento del enrojecimiento, la hinchazón y el calor pueden ser los únicos signos iniciales. La inmovilización y la elevación pueden ayudar a diferenciar entre una infección y un Charcot temprano. Algunos pacientes presentan dolor. Las primeras imágenes pueden mostrar una inflamación de los tejidos blandos sin cambios óseos, pero la repetición de las radiografías varias semanas o meses después puede mostrar cambios óseos y articulares.

Tratamientos

No quirúrgicos: el tratamiento no quirúrgico incluye una férula protectora, una férula para caminar, una órtesis o una escayola. El 41 por ciento de los especialistas permite el levantamiento de peso temprano en la primera etapa y el 49 por ciento de los especialistas en la segunda etapa, y otros especialistas recomiendan el no levantamiento de peso. Después de que se observe una curación estable en la etapa tres, el tratamiento incluye calzado acomodaticio con ortesis de protección.

Quirúrgico: Los pacientes seleccionados con inestabilidad en las primeras etapas pueden ser tratados con reducción abierta y fijación interna y fusión. En las etapas posteriores, las opciones quirúrgicas pueden incluir la osteotomía de realineación y fusión (corrección de la deformidad) o la ostectomía (eliminación de la prominencia ósea que podría causar una úlcera).

Recuperación

La curación puede durar varios meses. Los tiempos de curación después de la cirugía pueden ser el doble de la duración habitual que para un pie no diabético. En el caso del pie y tobillo de Charcot, la curación tras la fusión puede requerir seis meses de protección y ortesis.

El pie y tobillo de Charcot puede reaparecer o reagudizarse. Además, es frecuente que ambos pies se vean afectados, lo que puede hacer que el deterioro sea permanente. Los pacientes utilizan calzado protector y ortesis, y limitan la bipedestación y la marcha a lo necesario para las actividades de la vida diaria. Se requiere un seguimiento regular de por vida con un especialista.

Riesgos y complicaciones

Las deformidades graves pueden incluir el colapso del arco del mediopié (llamado pie de balancín) con úlcera plantar del mediopié asociada. Las deformidades pueden producirse en cualquier parte del pie y del tobillo y dar lugar a úlceras por la presión ósea contra el zapato o el suelo; las úlceras pueden infectarse, y las infecciones pueden poner en peligro las extremidades y la vida. Algunas articulaciones de Charcot, como la del tobillo, pueden sanar con tejido fibroso (no unión) y esto puede dar lugar a una gran inestabilidad («pie flojo») que puede predisponer a las úlceras y puede ser difícil de sostener con ortesis.

Preguntas

¿Por qué es frecuente que haya un retraso entre la aparición de los signos y el diagnóstico del pie de Charcot?
Los signos iniciales del pie de Charcot son inespecíficos y suelen observarse en otras afecciones más comunes como las infecciones y las afecciones reumatológicas. Muchos pacientes no tienen dolor o tienen dolor por una neuropatía preexistente. Los médicos que no son especialistas en problemas ortopédicos de pie y tobillo pueden ver un pie de Charcot muy pocas veces en toda su carrera, con menos frecuencia que otras afecciones como la artritis séptica, la gota, la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias.

¿Un retraso entre la aparición de los signos y el diagnóstico empeora el pronóstico?
No necesariamente. Algunos casos de artropatía de Charcot se vuelven inestables en las primeras fases y se han desestabilizado antes de que el paciente acuda al médico. Otros casos pueden desestabilizarse incluso si el pie y el tobillo se protegen de forma óptima en las primeras fases del problema. La protección temprana puede ayudar a disminuir el riesgo de inestabilidad posterior en algunos pacientes, pero la inestabilidad puede producirse a pesar de la protección temprana. La fragmentación ósea masiva puede causar inestabilidad de forma muy diferente a una fractura resultante de un traumatismo en un paciente no neuropático.

¿Cuál es el pronóstico general?
Si se puede obtener y mantener un pie estable, calzable o con ortesis, el pronóstico general es bueno. Sin embargo, las visitas regulares a un cirujano ortopédico de pie y tobillo son importantes para garantizar que no haya cambios con el tiempo. Los cambios en la posición del pie o del tobillo pueden provocar dificultades con el calzado, las ortesis o dar lugar a posibles ulceraciones e infecciones.

En algunos casos no se puede obtener un pie calzable y ortopédico y los resultados con el tratamiento conservador o quirúrgico son peores. La ulceración persistente, la infección y el fracaso del tratamiento pueden llevar a una posible amputación.