Bronquitis aguda

Manejo

Los cuidados de apoyo y el manejo de los síntomas son la base del tratamiento de la bronquitis aguda. El papel de los antibióticos es limitado. Desde 2005, el Comité Nacional para la Garantía de la Calidad ha recomendado evitar la prescripción de antibióticos para la bronquitis aguda como una medida del Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Asistencia Sanitaria.27 Todas las principales directrices sobre la bronquitis, incluidas las del Colegio Americano de Médicos del Tórax, recomiendan no utilizar antibióticos para la bronquitis aguda a menos que el paciente tenga una infección conocida por tos ferina.2,22 La Academia Americana de Pediatría recomienda que no se utilicen antibióticos para las enfermedades respiratorias virales aparentes, incluidas la sinusitis, la faringitis y la bronquitis.28 A pesar de estas recomendaciones, los antibióticos se prescriben a menudo para la bronquitis aguda.29

MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE

Los medicamentos de venta libre se recomiendan a menudo como tratamiento de primera línea para la tos aguda. Sin embargo, una revisión Cochrane sobre medicamentos de venta libre para la tos aguda en el ámbito comunitario mostró una escasez de datos de calidad; los ensayos existentes son de baja calidad e informan de resultados contradictorios.30

Un ensayo controlado aleatorizado mostró que, en comparación con el placebo, no hubo ningún beneficio del ibuprofeno en la disminución de la gravedad o la duración de la tos en pacientes con bronquitis aguda.31 Otro ensayo controlado aleatorizado que comparaba el ibuprofeno, el paracetamol y la inhalación de vapor descubrió que las personas con una infección del tracto respiratorio inferior o menores de 16 años tenían una modesta reducción de la gravedad de los síntomas cuando tomaban ibuprofeno en lugar de paracetamol, aunque el grupo del ibuprofeno tenía más probabilidades de volver a buscar atención médica por síntomas nuevos o que no se resolvían.32

Los antihistamínicos se utilizan a menudo en combinación con descongestionantes en el tratamiento de la tos aguda. Dos ensayos de antihistamínicos solos no mostraron ningún beneficio en comparación con el placebo para aliviar los síntomas de la tos. Las combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos tienen más probabilidades de presentar efectos adversos, con una mejora nula o modesta en las puntuaciones de los síntomas de la tos.30 En 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. advirtió contra el uso de medicamentos para la tos de venta libre que contienen antihistamínicos y antitusígenos en niños pequeños debido al alto riesgo de daño, y estos medicamentos ya no están etiquetados para su uso en niños menores de cuatro años. Se sigue investigando la seguridad de estos medicamentos en niños de hasta 11 años de edad.30,33

ANTITUSIVOS

Los antitusivos actúan reduciendo el reflejo de la tos y pueden dividirse en opioides de acción central y agentes de acción periférica. La codeína es un opioide débil de acción central que suprime la tos. Dos estudios no muestran ningún beneficio de la codeína en la disminución de los síntomas de la tos,30 y el Colegio Americano de Médicos del Tórax no recomienda su uso en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior.22

El distrometorfano es un derivado sintético no opiáceo de la morfina que actúa a nivel central para disminuir la tos. Tres ensayos controlados con placebo muestran que el dextrometorfano, 30 mg, disminuyó el número de toses entre un 19% y un 36% (P < .05) en comparación con el placebo, lo que equivale a entre ocho y diez accesos de tos menos por cada 30 minutos.30

El benzonatato es un antitusivo de acción periférica que se cree que suprime la tos mediante la anestesia de los receptores de estiramiento respiratorio. Un pequeño estudio en el que se comparó el benzonatato, la guaifenesina y el placebo mostró una mejora significativa con la combinación de benzonatato y guaifenesina, pero no con ninguno de los dos agentes por separado.34

EXPECTORANTES

La guaifenesina es un expectorante de uso común. Se cree que estimula las secreciones del tracto respiratorio, aumentando así los volúmenes de líquido respiratorio y disminuyendo la viscosidad del moco, y también puede tener propiedades antitusivas.

Una revisión Cochrane que incluye tres ensayos de guaifenesina frente a placebo mostró algún beneficio.30 En un ensayo, los pacientes informaron de que la guaifenesina disminuyó la frecuencia e intensidad de la tos en un 75% a las 72 horas, en comparación con el 31% en el grupo de placebo (número necesario a tratar = 2). Un segundo ensayo mostró una disminución de la frecuencia de la tos (100% del grupo de guaifenesina frente al 94% del grupo de placebo; p = 0,5) y una mejora de la intensidad de la tos (100% del grupo de guaifenesina frente al 91% del grupo de placebo; p = 0,2) a las 36 horas, así como una reducción del espesor del esputo (96% del grupo de guaifenesina frente al 54% del grupo de placebo; p = 0,001). Un tercer ensayo en el que se utilizó una formulación de liberación prolongada de guaifenesina mostró una mejora de la gravedad de los síntomas en el día 4, pero no hubo diferencias en el día 7.30

AGONISTAS DE LA BESTIA2

Muchos pacientes con bronquitis aguda tienen hiperreactividad bronquial, lo que provoca una alteración del flujo de aire en un mecanismo similar al del asma. Una revisión Cochrane de 2015 no apoya el uso rutinario de agonistas beta2 para la tos aguda.35 Dos ensayos incluyeron niños y no encontraron ningún beneficio del albuterol en la disminución de las puntuaciones diarias de tos, la proporción diaria de tos o la duración media de la tos, aunque ambos estudios excluyeron a los niños que tenían sibilancias en el momento de la evaluación o tenían signos de obstrucción bronquial. Los estudios de adultos tuvieron resultados mixtos, pero los hallazgos sugieren que los agonistas beta2 deben evitarse si no hay antecedentes de enfermedad pulmonar subyacente o evidencia de sibilancias u obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, los agonistas beta2 pueden tener algún beneficio en ciertos adultos, especialmente en aquellos con sibilancias en el momento de la evaluación que no tienen un diagnóstico previo de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debido a que la evidencia de apoyo es limitada, el uso de dichos medicamentos debe sopesarse frente al riesgo de efectos adversos, incluyendo temblores, agitación y nerviosismo.35

Herbal y otros preparados

Los medicamentos alternativos se utilizan comúnmente en el tratamiento de la bronquitis aguda. El Pelargonium sidoides ha reportado alguna eficacia modesta en el tratamiento de la bronquitis aguda, pero la calidad de la evidencia se considera baja, y los estudios fueron todos realizados por el fabricante en Ucrania y Rusia.36 No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de hierbas medicinales chinas para el tratamiento de la bronquitis aguda, y hay preocupaciones de seguridad.37

Una revisión Cochrane sobre la miel para la tos aguda en niños incluyó dos pequeños ensayos que comparaban la miel con el dextrometorfano, la difenhidramina (Benadryl) y ningún tratamiento.38 Se encontró que la miel era mejor que ningún tratamiento en la disminución de la frecuencia y la gravedad de la tos, la disminución de la tos molesta y la mejora de la calidad del sueño. Dadas las advertencias contra el uso de antitusígenos en niños pequeños, la miel es una alternativa razonable para el alivio de la tos aguda en niños mayores de un año.38

ANTIBIÓTICOS

Al menos el 90% de los episodios de bronquitis aguda son víricos y, sin embargo, se suelen prescribir antibióticos. Las prescripciones innecesarias de antibióticos provocan efectos adversos y contribuyen al aumento de los costes sanitarios y a la resistencia a los antimicrobianos. Un estudio reciente sobre las tendencias de prescripción de antibióticos entre 1996 y 2010 descubrió que se prescribían antibióticos en el 71% de las visitas por bronquitis aguda y que la tasa de prescripción aumentó durante el periodo de estudio.29 Aunque es más probable que los médicos prescriban antibióticos a los pacientes con esputo purulento, un estudio observacional prospectivo no mostró ninguna diferencia en los resultados cuando se prescribían antibióticos a los pacientes con esputo verde o amarillo, lo que indica que éste no es un indicador útil de infección bacteriana.39 Los fumadores también son más propensos a recibir prescripciones de antibióticos, ya que a algunas poblaciones de fumadores se les prescriben antibióticos más del 90% de las veces, a pesar de que no hay diferencias en los resultados.40

Una revisión Cochrane sugiere que no hay ningún beneficio neto en el uso de antibióticos para la bronquitis aguda en individuos por lo demás sanos.41 Aunque los antibióticos disminuyeron la duración de la tos en 0,46 días, disminuyeron los días de enfermedad en 0,64 días y disminuyeron la limitación de la actividad en 0,49 días, no hubo ninguna diferencia en la mejora clínica durante el seguimiento. Los efectos adversos más comunes notificados fueron náuseas, diarrea, dolor de cabeza, erupción cutánea y vaginitis, con un número necesario para dañar de 5. Dada la mínima mejoría de los síntomas en una afección que, por lo demás, se autolimita, el aumento de la tasa de efectos adversos y el potencial de resistencia a los antibióticos, es prudente limitar el uso de antibióticos en la población general; es necesario realizar más estudios en personas mayores frágiles y en individuos con múltiples comorbilidades.41 Si se confirma o se sospecha de tos ferina debido a una tos persistente acompañada de síntomas de tos paroxística, tos ferina y emesis postexposición, o a una exposición reciente a la tos ferina, se recomienda el tratamiento con un macrólido.10

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICOS

La prescripción diferida, en la que se da al paciente una receta de antibióticos en la visita pero se le dice que no la rellene a menos que los síntomas continúen más allá de un tiempo predeterminado, disminuye significativamente el uso de antibióticos.42 Una revisión Cochrane no mostró diferencias en los resultados clínicos entre los pacientes con bronquitis aguda que fueron tratados inmediatamente con antibióticos y aquellos con tratamiento diferido o sin antibióticos. Además, los pacientes informaron de una satisfacción comparable cuando se les administraron antibióticos de forma inmediata frente a los retrasados (92% frente a 87%).43

Los pacientes que se presentan con la expectativa de que van a recibir un antibiótico son más propensos a recibirlo, incluso si el clínico piensa que la prescripción es innecesaria.44 De hecho, el factor de predicción más fuerte para una prescripción de antibióticos es la percepción del clínico del deseo del paciente de recibir antibióticos.45 Sin embargo, los pacientes quieren aliviar los síntomas y a menudo aceptan irse sin una prescripción de antibióticos si el clínico aborda sus preocupaciones, muestra interés personal, discute el curso esperado de la enfermedad y explica el plan de tratamiento.45 Llamar a la infección un resfriado de pecho44 y educar al paciente sobre la duración esperada de la enfermedad (dos o tres semanas)15 también son útiles. La tabla 2 incluye estrategias para reducir la prescripción de antibióticos para la bronquitis aguda.29,42,43