Cánula nasal de alto flujo para pacientes con COVID-19: bajo riesgo de dispersión de bioaerosoles
Al editor:
Se ha establecido la transmisión de persona a persona del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), con >3300 clínicos notificados como infectados en China y >1116 clínicos infectados en Italia, donde se confirmaron 13 882 casos hasta el 13 de marzo de 2020. Se encontró que las superficies de las habitaciones cercanas a los pacientes sintomáticos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y el equipo de protección de los clínicos estaban contaminados . La estrategia principal para los pacientes con COVID-19 es la atención de apoyo, incluida la terapia de oxígeno para los pacientes hipoxémicos, en la que se ha informado que la cánula nasal de alto flujo (HFNC) es eficaz para mejorar la oxigenación. Entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, se ha demostrado que la HFNC evita la intubación en comparación con los dispositivos de oxígeno convencionales . Sin embargo, existe la importante preocupación de que la HFNC pueda aumentar la dispersión de bioaerosoles en el ambiente debido al elevado flujo de gas utilizado. El aumento de la dispersión podría favorecer la transmisión de agentes infecciosos (como el SARS-CoV-2) transportados en las gotas de aerosol generadas por el paciente infectado. Esta preocupación se refleja en el uso limitado de la HFNC en el primer estudio clínico que informó de 21 pacientes con COVID-19 en el estado de Washington (EE.UU.), donde sólo un paciente utilizó la HFNC . Por el contrario, se observó una amplia utilización en el estudio de Yang et al. de Wuhan (China), en el que 33 de 52 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron tratados con HFNC.
Parece haber una incertidumbre y una tendencia a evitar la HFNC entre los pacientes con COVID-19 en el mundo occidental, aumentando así las tasas de intubación temprana y los daños potencialmente asociados, como la sedación y la prolongación de la estancia en la UCI, pero también los procedimientos de intubación per se, que representan una situación de alto riesgo para la exposición viral. La intubación precoz aumenta la demanda de ventiladores, lo que contribuye a la escasez crítica registrada en todo el mundo. Evitar o retrasar la ventilación mecánica invasiva podría reducir sustancialmente la demanda inmediata de ventiladores. Por lo tanto, nuestro objetivo es debatir las pruebas científicas que apoyan el riesgo de dispersión de bioaerosoles inducido por la HFNC en el contexto de la COVID-19.
La utilización de la simulación de humo (un aerosol de partículas sólidas <1 µm) a través de un modelo de maniquí por Hui et al. e Ip et al. proporciona una visualización directa de la dispersión del humo exhalado. Parece que, cuando se utiliza HFNC, la dispersión es mayor a 60 L-min-1 que a 10 L-min-1 . En la tabla 1 resumimos los resultados de los estudios in vitro publicados con diferentes dispositivos de oxígeno. Curiosamente, utilizando el mismo método de estudio y patrones de respiración similares, la distancia de dispersión del humo exhalado del maniquí con HFNC a 60 L-min-1 fue similar a la observada con una máscara de oxígeno simple a 15 L-min-1 e incluso menor que con otros dispositivos de oxigenación, en particular las máscaras sin respiración y Venturi . Aunque la dispersión del humo en este modelo es instructiva, especialmente entre las interfaces, el tamaño de las partículas del humo (<1 µm) sólo representa una pequeña fracción de la masa de bioaerosol generada por los pacientes de forma natural. Dado que el aerosol generado por la tos de un paciente contiene partículas de 0,1 a 100 µm, se requieren estudios clínicos para evaluar realmente la dispersión de los aerosoles, en particular la dinámica del aerosol durante la exhalación fisiológica y la tos.
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Resumen de las distancias de dispersión del humo exhalado con diferentes dispositivos de oxígeno
Leung et al. informaron de un ensayo controlado aleatorio que comparaba la utilización de HFNC a 60 L-min-1 con una máscara de oxígeno a 8,6±2,2 L-min-1 en 19 pacientes de la UCI con neumonía bacteriana en la contaminación ambiental. Se tomaron muestras del aire de la habitación del paciente y se colocaron placas de asentamiento a 0,4 m y 1,5 m de los pacientes. No se registraron diferencias significativas en los recuentos bacterianos en la muestra de aire y en las placas de sedimentación entre los dos dispositivos de oxígeno a los 1, 2 y 5 días de incubación. Estos resultados clínicos confirman los experimentos de humo in vitro.
Los estudios in vitro y clínicos han demostrado que la colocación de una simple mascarilla de protección quirúrgica en los pacientes reduce significativamente la distancia de dispersión y los niveles de bioaerosol infectado por virus a 20 cm de distancia de los pacientes mientras tosen . Dicha mascarilla quirúrgica la puede llevar un paciente oxigenado a través de una cánula nasal (cánula nasal estándar o HFNC), pero no cuando se utilizan mascarillas de oxígeno simples, sin respiración o Venturi.
En conjunto, en comparación con la oxigenoterapia con mascarilla, la utilización de HFNC no aumenta ni la dispersión ni la contaminación microbiológica en el entorno. El hecho de que el paciente pueda llevar una mascarilla quirúrgica encima de la HFNC, con el fin de reducir la transmisión de aerosoles durante la tos o los estornudos, representa una ventaja adicional.
Sin embargo, dada la alta eficacia de la HFNC para oxigenar a los pacientes, es crucial vigilar de cerca el uso de la HFNC en los pacientes con COVID-19 para evitar cualquier retraso en la intubación. La monitorización de las frecuencias respiratorias y la oximetría de pulso, así como el examen clínico, son esenciales.
En conclusión, un número masivo de clínicos se ha infectado durante el brote de COVID-19, lo que ha suscitado preocupaciones en torno a la aplicación de procedimientos que generan aerosoles. En consecuencia, parece haber una tendencia a evitar la HFNC. Las pruebas científicas de generación y dispersión de bioaerosoles a través de la HFNC resumidas aquí muestran un riesgo similar al de las mascarillas de oxígeno estándar. Las puntas de HFNC con una máscara quirúrgica en la cara del paciente podrían ser, por tanto, una práctica razonable que puede beneficiar a los pacientes hipoxémicos de COVID-19 y evitar la intubación.
Los clínicos deberían considerar alejarse del dogma que restringe el uso de HFNC entre los pacientes de COVID-19.