Cuál es el mejor enfoque para tratar una TVP de las extremidades superiores?

Caso

Una mujer de 45 años con antecedentes de celulitis que requirió la colocación de una vía de catéter central de inserción periférica (PICC) para la administración de antibióticos por vía intravenosa se presenta dos semanas después de la retirada de la vía con un dolor sordo y persistente en el hombro derecho y con dificultad para quitarse los anillos de la mano derecha. El dolor empeora con el ejercicio y se alivia con el reposo. La exploración física revela un edema sin focos en la mano. La ecografía muestra una trombosis de la vena subclavia. ¿Cuál es el mejor enfoque para tratar su trombosis venosa profunda de las extremidades superiores (TVES)?

Antecedentes

La TVES y la embolia pulmonar (EP) han sido objeto de una mayor publicidad recientemente, y ambas condiciones se reconocen como entidades graves con consecuencias potencialmente mortales. De hecho, cada año mueren más personas a causa de los coágulos sanguíneos que por el cáncer de mama y el SIDA juntos.1,2 Sin embargo, el aumento de la concienciación sobre la TVP y la EP se centra principalmente en la TVP de las extremidades inferiores (TVPE), mientras que la TVPE se considera una entidad más benigna. Sin embargo, los datos actuales sugieren que la TVUE se asocia con una morbilidad y una mortalidad igualmente importantes.

La prevalencia de la TVUE ha aumentado al mismo tiempo que el uso de catéteres venosos centrales (CVC) y marcapasos. Aunque la mayoría de los pacientes presentan dolor, hinchazón, paratesias y venas prominentes en todo el brazo u hombro, muchos pacientes no muestran ningún síntoma de TVP local. Por ejemplo, Kabani et al. presentaron recientemente los datos de 1.275 pacientes ingresados en la UCI quirúrgica durante un período de 12 meses. Descubrieron que la incidencia de la TVU era mayor que la de la TVAD (17% frente a 11%; P=0,11). También determinaron que la exploración de las cuatro extremidades diagnosticaba más TVP que las exploraciones de dos extremidades (33% frente al 7%; P<0,001).3

Aunque la literatura médica actual ha impulsado una mayor atención a la TVPUE, no hay consenso sobre su tratamiento. Las recientes directrices del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) abordan específicamente el tratamiento de la TVU y recomiendan un tratamiento análogo al de la TVAD con heparina y warfarina.4 Esto se debe a estudios prospectivos que han demostrado que los pacientes con TVU y TVAD tienen resultados clínicos similares a los tres meses. Las directrices de la ACCP no recomiendan específicamente un tratamiento diferente en función de si la TVUE está relacionada con el catéter o no. Además, aunque se podría suponer que la retirada de un catéter asociado podría reducir la duración del tratamiento, hay pocos datos que apoyen cursos más cortos en este escenario.

La prevalencia de la TVP en las extremidades superiores ha aumentado al mismo tiempo que el uso de catéteres venosos centrales y marcapasos. Aunque la mayoría de los pacientes presentan dolor, hinchazón, paratesias y venas prominentes en todo el brazo u hombro, muchos pacientes no mostrarán ningún síntoma de TVP local.

Revisión de los datos

Incidencia: La TVED es cada vez más frecuente debido al aumento de las intervenciones en la extremidad superior (CVC, marcapasos), y es más fácil de reconocer debido a la mejora de la tecnología ecográfica no invasiva. La TVDE representa hasta el 10% de todas las TVP, con una incidencia de aproximadamente tres por cada 100.000 personas en la población general.5-8 Debido a que la TVDE también puede ser asintomática, se cree que la incidencia probablemente sea mayor que la reportada anteriormente, pero se carece de datos prospectivos.

Factores de riesgo: La TVED se clasifica además como primaria o secundaria, dependiendo de la causa. Descrita por primera vez a finales del siglo XIX, la trombosis primaria espontánea de la extremidad superior, o síndrome de Paget-Schroetter, representa aproximadamente el 20% de las TVNU.9 La TVNU primaria incluye tanto la trombosis idiopática como la relacionada con el esfuerzo. La trombosis relacionada con el esfuerzo suele desarrollarse entre los jóvenes después de un ejercicio extenuante o repetitivo, como el lanzamiento de una pelota de béisbol. Algunos plantean la hipótesis de que la trombosis relacionada con el esfuerzo está relacionada con un estado de hipercoagulación o con anomalías anatómicas, aunque sólo se encuentra una causa específica, como el síndrome de la salida torácica, en el 5% de estos casos.10,11

Edema y eritema del brazo izquierdo asociados a una trombosis de la vena axilar.

La TEDV secundaria caracteriza la trombosis en la que está presente un factor de riesgo endógeno o exógeno. Los factores de riesgo endógenos incluyen anomalías de la coagulación, como deficiencias de antitrombina, proteína C y proteína S; mutación del gen del factor V Leiden; hiperhomocisteinemia; y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Entre los factores de riesgo exógenos se encuentran los marcapasos CVC, los desfibriladores intracardiacos, las neoplasias, la TVAD previa o concurrente, los anticonceptivos orales, algunas tecnologías de reproducción artificial (las mujeres pueden desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica, que se asocia a un aumento de la hipercoagulabilidad), los traumatismos y el consumo de drogas por vía intravenosa (especialmente cocaína).5,12-14

Presentación clínica y diagnóstico: La hinchazón (80% de los pacientes) y el dolor (40% de los pacientes) son los síntomas más comunes de la UEDVT en el momento de la presentación.2 Otras características clínicas incluyen venas nuevas y prominentes en toda la cintura escapular, eritema, aumento del calor, deterioro funcional, paratesias y sensación inespecífica de pesadez o malestar en el brazo. Los síntomas suelen empeorar con el uso del brazo y mejoran con el reposo y la elevación.15 Los pacientes con UEDVT relacionada con el CVC son más propensos a ser asintomáticos y pueden presentar sólo PE.16 El diagnóstico diferencial incluye flebitis superficial, edema linfático, hematoma, contusiones, compresión venosa y desgarros musculares.17

La venografía con contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de UEDVT. Sin embargo, es más cara e invasiva que la ecografía, por lo que la ecografía de compresión seriada es ahora la prueba estándar en la evaluación de la UEDVT. Por otra parte, la venografía con contraste sigue siendo la prueba de elección en pacientes con alta probabilidad previa a la prueba y resultados negativos de la ecografía.18,19

Prevención: Casi el 70% de las TVU secundarias están asociadas a un CVC.5 Además, el uso de CVC es el factor predictivo más potente de TVU (odds ratio (OR) ajustada, 9,7; IC del 95%, 7,8 a 12,2).2 A pesar de la asociación entre CVC y TVU, no se recomienda la profilaxis con anticoagulantes. Los estudios que evalúan los resultados de la warfarina de 1 mg son conflictivos e incluyen poblaciones pequeñas. La posible interacción de la warfarina con los antibióticos y la variación de la dosis en función de la ingesta nutricional, lógicamente, impulsaron estudios sobre el posible beneficio de la heparina de bajo peso molecular (HBPM); sin embargo, estos estudios no han podido demostrar su beneficio.20,21

Tratamiento: Las directrices de la ACCP recomiendan tratar a los pacientes con TVU con heparina no fraccionada (HNF) o HBPM y warfarina, con un objetivo de INR de 2 a 3 durante al menos tres meses, dependiendo del escenario clínico general. Dos pequeños estudios que evaluaron la trombosis relacionada con el catéter (15 pacientes en cada ensayo) no informaron de ningún fenómeno embólico posterior.22,23 Algunos autores interpretaron estos datos en el sentido de que la TEDV no era tan morbosa como la TEDV y, posteriormente, que las TEDV relacionadas con el catéter sólo requieren un mes de tratamiento. Desde que se publicaron estos pequeños estudios, la creciente incidencia y relevancia de la TVUE se ha reconocido más ampliamente, y la mayoría de los autores recomiendan tres meses de tratamiento.

El lanzador de los Colorado Rockies Aaron Cook sufrió una embolia pulmonar durante un partido en 2004 que se atribuyó a una trombosis relacionada con el esfuerzo en su brazo derecho. Necesitó dos operaciones y 12 meses de rehabilitación antes de volver al montículo.

Aún así, es importante señalar que no hay datos publicados que comparen directamente las terapias de anticoagulación de un mes y de tres meses. El registro RIETE, que es el mayor registro en curso publicado de pacientes con TVP o EP confirmada, informa de resultados clínicos similares a los tres meses entre aquellos con TVU y TVAD.

Pequeños ensayos unicéntricos han demostrado que intervenciones activas como la trombólisis, la cirugía o los enfoques multietapa se asocian con un aumento de la permeabilidad de las venas y una disminución de las tasas de síndrome postrombótico.24,25 Sin embargo, la ACCP se ha abstenido de hacer recomendaciones generales sobre estas intervenciones por falta de datos suficientes para comentar su seguridad y eficacia generales, así como por las tasas comparables de síndrome postrombótico (del 15% al 50%) en los estudios que compararon directamente la intervención quirúrgica y la médica. De hecho, la ACCP desaconseja los tratamientos intervencionistas a menos que el paciente haya fracasado en la terapia anticoagulante, tenga síntomas graves y se disponga de experiencia.4

En algunos centros se dispone de filtros de vena cava superior para los pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada, pero los datos sobre la eficacia son limitados. Aunque los datos sobre el uso de filtros en la TVAD son limitados, su uso debe considerarse en pacientes que tienen una contraindicación para la anticoagulación y siguen teniendo un alto riesgo de TVAD (por ejemplo, colocación prolongada de una vía central).

Complicaciones: El síndrome postrombótico (SPT) es la complicación local más importante de la TVU. Las características del SPT son edema, dolor, úlceras venosas y cambios en la pigmentación de la piel, y es el resultado de la insuficiencia venosa crónica debida al coágulo. Un meta-análisis de estudios clínicos sobre la TVU observó que el STP se produce entre el 7% y el 46% (la media es del 15%) de los pacientes.26 Una de las hipótesis de la amplia gama de frecuencias es la falta de criterios diagnósticos claros para el STP.27 No existe un tratamiento beneficioso claro o una prevención para el STP, pero muchos recomiendan medias de compresión graduada para el brazo.

La trombosis residual y recurrente se asocia con un mayor riesgo de STP, lo que subraya la necesidad de seguir estudiando el tratamiento intervencionista porque los trabajos preliminares han mostrado mayores tasas de permeabilidad venosa en comparación con los anticoagulantes solos. El tromboembolismo venoso (TEV) recurrente, otra complicación local, parece producirse con menor frecuencia que en los pacientes con LEDVT, pero alcanza el 8% tras cinco años de seguimiento28.

El TEV es menos frecuente en el momento de la presentación entre los pacientes con TVUE en comparación con los pacientes con TVAD, pero cuando se produce el TEV, el resultado a los tres meses es similar.3 El TEV parece ser más frecuente en los pacientes que tienen un CVC, con una incidencia tan alta como el 36% de los pacientes con TVP.4,13,21,29

Aumento de la mortalidad: La mortalidad entre los pacientes con TVU se ha descrito entre el 10% y el 50% en los 12 meses posteriores al diagnóstico, lo que es mucho mayor que la proporción en los pacientes con TVPD.21,30 Esto se debe en parte a que las cohortes más enfermas contraen TVU. Por ejemplo, los pacientes con metástasis a distancia son más propensos a desarrollar UEDVT que aquellos con malignidad confinada (OR ajustado 11,5; IC del 95%, 1,6 a 80,2).31

Se ha encontrado malignidad oculta, más comúnmente cáncer de pulmón o linfoma, hasta en el 24% de los pacientes con UEDVT.32 La alta tasa de mortalidad asociada a la TVUE parece estar más relacionada con el mal estado clínico general del paciente que con las complicaciones de la TVP.

Sin embargo, su presencia debería alertar a los hospitalistas sobre el peor pronóstico potencial del paciente y la evaluación inmediata de la malignidad oculta si no hay ningún factor de riesgo.

Volver al caso

Esta paciente debería empezar a recibir HNF o HBPM al mismo tiempo que empieza a recibir warfarina. Debe continuar el tratamiento con warfarina durante al menos tres meses, con un objetivo de INR de 2,0 a 3,0, similar al tratamiento para la TVAD. La duración final del tratamiento con warfarina sigue las mismas pautas que el tratamiento con una TVPD. Aunque la profilaxis no se recomienda de forma rutinaria, debe considerarse la dosificación de 1 mg de warfarina comenzando tres días antes de la colocación de un CVC posterior.

Además, debe considerarse una evaluación de malignidad oculta en este paciente.

Línea de fondo

La TVP de las extremidades superiores no es una condición benigna, y se asocia con un aumento general de la mortalidad. Debe tratarse de forma similar a la TVPD para disminuir el STP, la TVP recurrente y la embolia pulmonar.

El Dr. Hollberg es profesor adjunto de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, y director médico de los servicios de información de Emory Healthcare.

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