¿Cómo presentar una reclamación de Medicare?
Compartir en PinterestCuando el médico o el proveedor de atención médica de una persona se demora en presentar o se niega a presentar los formularios necesarios para los suministros o servicios de Medicare, esa persona puede necesitar reclamar.Una reclamación de Medicare es un documento que solicita el pago de Medicare por los servicios utilizados por una persona inscrita en Medicare.
Los servicios cubiertos por el Medicare original (Parte A y Parte B) incluyen las estancias hospitalarias y algunos servicios ambulatorios. Normalmente, el proveedor participante en Medicare, como el médico de una persona, rellena los formularios y presenta la solicitud de reembolso.
Medicare no procesa las reclamaciones por medicamentos de la Parte B o tiras reactivas para diabéticos.
Sin embargo, puede haber algunas ocasiones en las que una persona necesite completar y presentar una solicitud de reembolso de Medicare por servicios médicos. Hay varias razones comunes por las que esto puede ser necesario, que se describen a continuación.
Servicios de la Parte B
En la mayoría de los casos, el médico o el proveedor de atención médica de una persona presenta una reclamación a Medicare por los servicios de la Parte B, como una visita al consultorio o pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.
Sin embargo, si no presentan una reclamación, o se retrasan, o se niegan a hacerlo, una persona tendrá que presentar su propia reclamación para evitar pagar de su bolsillo por los servicios.
Viajes al extranjero fuera de los Estados Unidos, incluyendo Canadá y México
Por lo general, Medicare no paga por los servicios cuando una persona está fuera de los EE.UU., lo que incluye cualquier lugar que no sea los 50 estados, el Distrito de Columbia, las Islas Vírgenes de Estados Unidos, Samoa Americana, Guam, las Islas Marianas del Norte y Puerto Rico.
Hay algunas excepciones, como:
- Si una persona pasa por Canadá por la ruta más directa y se encuentra entre Alaska y otro estado cuando se produce una emergencia médica, entonces Medicare puede cubrir los servicios. Sin embargo, el hospital de Canadá debe estar más cerca que el hospital de EE.UU. para que la persona obtenga cobertura.
- Una persona también puede presentar una reclamación si está en EE.UU. y requiere atención por una emergencia médica, pero el hospital extranjero está más cerca que el hospital de EE.S. Los hospitales extranjeros no tienen que presentar una reclamación a Medicare, por lo que puede depender de la persona que lo haga.
En un barco
En general, Medicare proporciona cobertura sanitaria si una persona se encuentra en un barco en aguas territoriales de Estados Unidos.
Para cumplir con los criterios, el barco tiene que estar en un puerto de Estados Unidos o haber salido del puerto de Estados Unidos menos de 6 horas antes o estar en el puerto de Estados Unidos dentro de 6 horas. Además, la persona que recibe los servicios médicos debe estar inscrita en la Parte B de Medicare, y el médico debe ser capaz de practicar legalmente la medicina en los EE.UU.
Equipo médico duradero
Si una persona obtiene equipo médico duradero (DME) cubierto, incluyendo prótesis y ortesis, entonces el proveedor normalmente pondrá la reclamación de los servicios a Medicare.
En algunos casos, el proveedor puede no presentar la reclamación, lo que significa que la persona puede tener que hacer una reclamación por el DME.
Vacunas
La Parte B de Medicare cubre una vacuna anual contra la gripe y las vacunas neumocócicas. Normalmente, el médico o el proveedor de atención médica presenta la reclamación de la vacuna. Si no lo hacen, entonces una persona puede presentar la reclamación.
La Parte B de Medicare no cubre ciertas vacunas, como la del tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap). Sin embargo, la Parte D de Medicare cubre la vacuna Tdap. Dependiendo de su plan de la Parte D, una persona puede tener que pagar por la vacuna por adelantado y luego presentar una reclamación para el reembolso.
Otras razones para presentar una reclamación
Además de las razones anteriores, una persona también puede presentar una reclamación si el médico tratante se retrasó en la presentación de la reclamación. También, si el médico o el proveedor de atención médica se negaron a presentar una reclamación o si no pudieron presentar la reclamación, una persona puede completar el formulario.