Diabetes frágil: A medida que avanza el conocimiento, el término envejece y pierde favor
El diagnóstico de «diabetes frágil» parece ser una reliquia, que se remonta a una época anterior a que la tecnología permitiera señalar los factores específicos que impulsan la variación en el manejo de la enfermedad. Sin embargo, las circunstancias subyacentes que se ganaron ese apelativo -diabetes crónicamente inestables, normalmente de tipo 1 y generalmente en un niño o adulto joven, para las que no hay explicación aparente para las fluctuaciones de la glucosa- son ciertamente reales.
«La diabetes frágil se ha convertido ahora en algo poco convencional», dijo Marina Chaparro, dietista clínica y educadora de diabetes certificada. «La gente solía pensar que la diabetes tenía su propia mente, pero ahora sabemos mucho más. Se trata de conseguir las herramientas adecuadas, la educación y el tratamiento correctos».
El término «diabetes frágil» se acuñó por primera vez en los años 40. Afecta a unos 3/1000 pacientes diabéticos insulinodependientes y puede afectar de forma desproporcionada a las mujeres jóvenes. En las décadas transcurridas desde entonces, a medida que han avanzado los conocimientos y la tecnología, cada vez son más los clínicos que creen que, si bien algunos casos de diabetes plantean retos inusuales, las fluctuaciones suelen tener una causa subyacente, como incoherencias en la dieta, el cumplimiento de la medicación u otras cosas. Un informe de 2006 identificó como causas principales de la «fragilidad» la mala absorción, ciertos fármacos, como el alcohol y los antipsicóticos, la absorción o degradación defectuosa de la insulina, las hormonas hiperglucémicas defectuosas, sobre todo, y el retraso en el vaciado gástrico. Sin embargo, el estudio también señaló que «los factores psicosociales son muy importantes y la fragilidad facticia puede conducir a una condición autoperpetuada». Un estudio de 1987 sobre el tema descubrió que «los indicios de alteración psicológica en los niños y sus padres» representaban el 44% de la variación en el control de la glucosa en sangre.
«Los pacientes y sus proveedores lo utilizan como un recurso o una excusa para dejar de buscar respuestas», dijo Gary Scheiner, educador en diabetes y propietario y director clínico de Integrated Diabetes Services, con sede en Pensilvania. «Piensan que no hay nada que puedan hacer, pero no es así».
Dependiendo de las circunstancias, los clínicos y educadores prefieren ahora términos como diabetes lábil, variabilidad de la glucosa o, simplemente, diabetes no controlada.
Sin importar el nombre, hay que centrarse en la causa
En cualquier caso, los debates sobre la terminología pueden ocultar el verdadero problema: cómo abordar mejor las fluctuaciones.
«La diabetes lábil» refleja dos posibilidades: un mal control de la diabetes en pacientes que podrían hacerlo mucho mejor con un poco más de esfuerzo… o fluctuaciones graves e incontroladas de las concentraciones de glucosa en sangre en tipos específicos de diabetes como la diabetes de tipo 1 o la diabetes pancreatógena de tipo 3″, dijo Jana Makuc, diabetóloga e investigadora del Hospital General Slovenj Gradec de Eslovenia.
En el subconjunto de casos en los que la diabetes no está óptimamente controlada, los expertos han encontrado un patrón común que es relativamente fácil de abordar.
«La causa más frecuente hoy en día es la presencia de hipoglucemia asintomática que conduce a un rebote hiperglucémico», dijo el doctor Freddy Eliaschewitz, diabetólogo del Hospital Albert Einstein de São Paulo, Brasil. «Al detectarlo, el paciente corrige los niveles de glucosa con exageración, provocando un nuevo evento hipoglucémico. La forma más fácil de tratar el problema es evitar los eventos hipoglucémicos durante al menos tres semanas … Tras un periodo sin hipoglucemia, el paciente recupera la capacidad de percibir la hipoglucemia y de evitar su aparición.»
Un estudio de 2016 publicado en el Journal of Diabetes Research postulaba, entre otras cosas, que muchos casos de variabilidad de la glucosa tenían raíces psicológicas.
«Hay muchos dispositivos nuevos de alta tecnología para medir la glucosa en sangre… casi continuamente. Sin embargo, ninguna de estas tecnologías aborda la raíz del problema en la ‘diabetes frágil’, ya que todas estas ayudas médicas requieren mentes racionales que las manejen», dijo el autor principal del estudio, Moritz Philipp Gunther, del Centro de Medicina Infantil y Adolescente de la Universidad Justus Liebig de Alemania. «La disolución de la relación padre-hijo durante la pubertad y la adolescencia puede desencadenar estados psicológicos en los que algunos adolescentes que padecen diabetes tipo 1 pueden perder el control racional sobre el manejo de su azúcar en sangre.»
Gunther y otros apoyan, como dice Gunther, «las intervenciones psicosomáticas además del tratamiento médico de la diabetes ajustado individualmente y basado en la evidencia, la escolarización adecuada y normalizada de los menores y de sus familiares cercanos o cuidadores, y el seguimiento estrecho del éxito del tratamiento a través de parámetros específicos.»
Soluciones para un mejor control glucémico
La idea de un seguimiento más estrecho está en el centro de la mayoría de las formas de evitar la «diabetes frágil». Las tecnologías más nuevas pero relativamente disponibles, como las bombas de insulina y la monitorización continua de la glucosa, son el núcleo de tales esfuerzos.
Pero quizá más importante que las herramientas reales es el hecho de que los pacientes y los médicos deben estar preparados para reunir y ordenar grandes cantidades de información, con el fin de reunir datos y patrones significativos y procesables, dijeron los expertos.
«En primer lugar, se requiere un análisis detallado para tratar de explicar las oscilaciones de azúcar en la sangre», dijo Makuc. «¿Cuáles son los hábitos alimenticios de los pacientes, la actividad física? ¿Toma su terapia? ¿La aplica correctamente (hora correcta, lugar del cuerpo, etc.)? ¿Tiene la terapia óptima (selección óptima de la insulina, dosis correcta)? ¿Tiene otras afecciones (depresión, problemas con la bebida, etc.)? ¿Cómo mide sus niveles de azúcar en sangre? ¿Las tiras de medición están dentro de la vida útil? Para un análisis detallado podemos utilizar el apoyo tecnológico (por ejemplo, CGMS) y esto casi siempre revela cuál es la culpa».»
Los culpables obvios, como los cambios en la dieta, pueden ser un área a explorar, pero hay otros, y herramientas relativamente comunes pueden ayudar a desentrañar las áreas.
«Hay software que puede desglosar los datos por día de la semana», dijo Scheiner. «Digamos que el martes y el jueves hubo grandes picos. Ves que hubo reuniones estresantes o que alguien salió a comer esos días… Hay un número casi ilimitado de variables, pero siempre podemos averiguarlo».