El Ligamentum Flavum «engrosado»: ¿Es un pandeo o un agrandamiento?
Discusión
No se sabe con certeza si el aparente engrosamiento del LF se debe únicamente a la pérdida de altura del espacio discal y el consiguiente pandeo del LF o si el engrosamiento del LF puede estar presente en ausencia de un espacio discal anormal. Para abordar esta cuestión, examinamos dos cohortes de pacientes (grupos 2 y 3). Ambos grupos presentaban engrosamiento del LF y HF; sin embargo, sólo el grupo 3 presentaba también pérdida de altura del disco intervertebral en L4-5.
Además del pandeo del LF observado con frecuencia, los informes en la literatura también atribuyen el engrosamiento del LF a otros factores como el estrés mecánico y los niveles de actividad física.5,6 Se ha demostrado que el aumento de la edad de los pacientes se correlaciona con el engrosamiento del LF en el nivel L4-5,6,7 que se presenta a partir de los 30 años de edad en un estudio reciente8; sin embargo, Safak et al9 no han encontrado recientemente dicha asociación.
Además, aunque a menudo se ha citado el pandeo del LF secundario a la pérdida de altura del disco intervertebral,1-3 el engrosamiento del LF también se ha asociado a cambios en el FH,4 que, en asociación con otros hallazgos, contribuyeron a la estenosis espinal lumbar, a veces en ausencia de DDD.8 Nuestros resultados no sólo apoyan estas observaciones y nuestra hipótesis primaria, sino que sugieren que también puede haber una relación independiente entre la altura del disco intervertebral y el engrosamiento del LF. Esto es especialmente cierto en los pocos estudios con realce de contraste que mostraron un FH asimétrico asociado a un engrosamiento y realce del LF ipsilateral.
En pacientes con estenosis espinal, Park et al5 encontraron un grosor medio del LF de 4,44 mm, más grueso que el del grupo de control (2,44 mm). Otros estudios han mostrado espesores normales del LF, que oscilan entre 1,8 y 5 mm.4,9-11 Nuestros resultados para el engrosamiento normal del LF, que muestran una media de 3,1 mm, son similares a los hallazgos de estos estudios.
Además, nuestros hallazgos y observaciones refuerzan la hipótesis secundaria de este estudio de que los cambios inflamatorios pueden ser un factor incitador del engrosamiento del LF. Los estudios histológicos han descubierto que la transformación fibrocartilaginosa provocada por la proliferación de colágeno y la osificación puede conducir al engrosamiento del LF.6,12 Se ha informado de que la fibrosis relacionada con la edad o la disminución de la relación entre elastina y colágeno, en combinación con el estrés biomecánico, conducen al engrosamiento del LF.5-7 Los estudios patológicos han revelado la fuga de citoquinas inflamatorias de las articulaciones facetarias en degeneración, lo que implica que estas moléculas son las causantes del engrosamiento del LF y de la generación de dolor en las fibras nerviosas adyacentes.13,14 Además, Sairyo et al15 han descubierto que el engrosamiento del LF es el resultado de la cicatrización de la inflamación, provocada por el daño tisular inducido por la tensión mecánica.
Como corolario, también encontramos que en los casos de engrosamiento asimétrico del LF, tanto el grosor como el realce tras el contraste eran mayores en el lado que albergaba la degeneración facetaria más grave (Figs. 4 y 5). Este hallazgo implica una relación espacial y causal entre los cambios degenerativos de las facetas y el engrosamiento del LF.
Es importante una evaluación cuidadosa y sistemática de las articulaciones facetarias y del LF. En concreto, el reconocimiento de la correlación y la posible relación causal entre el engrosamiento de la HF y el LF puede facilitar la evaluación detallada y pertinente de la causa de la estenosis espinal lumbar. En particular, en los pacientes con una altura intervertebral L4-5 normal, el LF y las articulaciones facetarias deben evaluarse para detectar una enfermedad concordante simétrica o asimétrica. En los pacientes con dolor lumbar con realce de la articulación facetaria y el LF, hay que tener en cuenta tanto la infección como la enfermedad degenerativa grave. Además, en presencia de un engrosamiento significativo de la LF y de la HF, podría considerarse la administración de contraste a base de gadolinio para determinar si la enfermedad facetaria es una causa de generación de dolor.
Además, los cambios degenerativos facetarios y la enfermedad de la LF deben anotarse especialmente en el informe final del radiólogo intérprete, incluso cuando los espacios discales intervertebrales parecen normales. Esto es especialmente importante cuando el médico remitente está considerando una intervención para aliviar el dolor y/o los síntomas neurológicos. La identificación de la patología «pura» del LF puede mitigar la necesidad de una cirugía espinal extensa e incitar al cirujano a emprender una técnica mínimamente invasiva.10 Además, la rica inervación binivel de los elementos posteriores por la rama posterior del nervio espinal puede producir dolor referido.4 Con la distribución radicular en los 2 niveles facetarios ipsilaterales adyacentes, la identificación detallada de los niveles facetarios y del LF patológicos puede ayudar a explicar los síntomas del paciente en tales casos. El tratamiento farmacológico con agentes antiinflamatorios puede ayudar a reducir o controlar el engrosamiento del LF porque se ha descubierto que es un fenómeno de cicatrización.15
Este estudio tuvo varias limitaciones. La edad y el sexo no se tuvieron en cuenta a la hora de estratificar a los pacientes en 1 de los 3 grupos porque nuestro objetivo era simplemente evaluar si el engrosamiento del LF puede verse independientemente de la DSN. El análisis de las alturas del espacio discal y de los cambios del FH fue subjetivo; el estudio no fue prospectivo.
Futuros estudios podrían incluir la evaluación del grosor normal y anormal del LF en relación con la edad y el sexo y/o podrían evaluar el realce del LF en un mayor número de sujetos.