El seguimiento tardío del cierre del FOP para el ictus plantea dudas sobre la duración de los antiplaquetarios
El seguimiento a largo plazo de los pacientes a los que se les cerró el agujero oval permeable (FOP) para el ictus criptogénico apunta a una tasa muy baja de eventos isquémicos y a que no surgen problemas de seguridad del dispositivo más allá de 10 años, según un nuevo análisis. Sigue sin estar claro si los pacientes deben tomar un tratamiento antiplaquetario prolongado -y durante cuánto tiempo-: en el estudio actual, uno de cada cinco pacientes suspendió su antitrombótico sin consecuencias adversas, mientras que se observaron hemorragias en los pacientes que siguieron tomando sus medicamentos.
«Los datos a largo plazo siempre son importantes, pero yo diría que en este grupo concreto de pacientes, que son pacientes jóvenes, es aún más importante porque se trata de una población que va a vivir muchos años después del evento inicial», dijo a TCTMD el autor principal, el doctor Josep Rodés-Cabau (Instituto del Corazón y el Pulmón de Quebec, Ciudad de Quebec, Canadá). «Creo que era importante disponer de esos datos más allá de los 10 años en cuanto a la seguridad y la eficacia del dispositivo implantado y, de hecho, parece estar bastante claro. Esto amplía las observaciones de los ensayos aleatorizados más allá de 10 años y hasta 17 años de seguimiento, mostrando que realmente las tasas de eventos isquémicos recurrentes son extremadamente bajas.»
Solo en los últimos años ha cambiado la marea de la evidencia a favor del cierre del FOP para el ictus criptogénico, basándose en los resultados positivos de tres ensayos controlados aleatorizados que llevaban muchos años de preparación: RESPECT, CLOSE y REDUCE. Los tres se publicaron en septiembre de 2017, lo que dio lugar a una serie de nuevos documentos de posición y «recomendaciones rápidas» que apoyan un papel para el cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria sobre la terapia antiplaquetaria sola en pacientes con ictus criptogénico para los que la anticoagulación no es una opción.
En los años transcurridos desde que comenzaron los primeros estudios sobre el FOP, sin embargo, innumerables pacientes han sido tratados fuera de la etiqueta o como parte de los estudios clínicos, y la seguridad y la eficacia a largo plazo en este grupo sigue siendo poco clara. Rodés-Cabau y sus colegas, incluido el primer autor Jérôme Wintzer-Wehekind, MD (Instituto del Corazón y el Pulmón de Quebec), ofrecen algunas ideas a partir de una serie de un solo centro en su artículo publicado en línea antes de la edición del 29 de enero de 2019 del Journal of the American College of Cardiology.
Mirando a largo plazo
La serie incluye 201 pacientes consecutivos a los que se les cerró el FOP entre 2001 y 2008. Se dispuso de información sobre eventos isquémicos y hemorrágicos, además del uso de terapia antitrombótica, hasta una mediana de 12 años y osciló entre 10 y 17 años.
En total, 13 pacientes murieron durante el periodo de seguimiento, aunque ninguna de las muertes fue cardiovascular. Dos pacientes sufrieron accidentes cerebrovasculares no incapacitantes y seis tuvieron ataques isquémicos transitorios (AIT). Los eventos hemorrágicos fueron más comunes, ocurriendo en 13 pacientes; se observó una hemorragia intracraneal importante en cuatro pacientes, todos los cuales estaban tomando aspirina en el momento de su evento.
En declaraciones a TCTMD, Rodés-Cabau destacó que no hubo otras complicaciones importantes y tardías que se han planteado como problemas potenciales en un seguimiento más corto: erosión del dispositivo o taponamiento pericárdico. «No vimos nada de eso en nuestra población», dijo, y añadió que en el seguimiento a más largo plazo de los tres ECA tampoco se han observado estas complicaciones. «Sabíamos que había cierta preocupación por estos eventos tardíos, pero en general diría que es muy raro, no estoy diciendo que no existan».
Las series de casos que han incluido este tipo de problemas suelen incluir también procedimientos de cierre de comunicación interauricular más grandes, en los que la colocación del dispositivo puede aumentar el riesgo de eventos. Los estudios experimentales también han demostrado una muy buena endotelización de los dispositivos de FOP dentro de los primeros 3 a 6 meses, lo que mitigaría el riesgo de erosión, añadió.
Una preocupación más acuciante para Rodés-Cabau y sus coautores se deriva de un análisis exploratorio en su serie que muestra que en el último seguimiento el 20% de los pacientes había suspendido todo el tratamiento antitrombótico, normalmente alrededor de la marca de los 6 meses. En este subgrupo de pacientes no se produjo ningún episodio isquémico o hemorrágico; en cambio, entre los pacientes que seguían tomando tratamiento antitrombótico, siete habían sufrido un ictus o AIT y nueve habían experimentado una hemorragia. Todos estos pacientes tomaban aspirina, y tres de ellos tomaban aspirina más clopidogrel.
«No está claro qué hacer con los antitrombóticos en muchos de estos pacientes, especialmente los más jóvenes sin otros factores de riesgo, sin hipertensión, sin consumo de tabaco, sin diabetes», observó Rodés-Cabau. «Para muchos de estos pacientes -digamos, un paciente de 32 años- la pregunta que se hacen tras el cierre es: ¿tengo que tomar esta píldora de por vida? Y no tenemos una respuesta clara. Como decimos en el estudio, hay algunas directrices que hablan de 5 años y otras que recomiendan una terapia antitrombótica de por vida, pero creo que es un mensaje interesante y algo provocador en nuestro estudio que tenemos más eventos de sangrado que de isquemia.»
Se necesita un replanteamiento
De hecho, en un editorial adjunto, Bernhard Meier, MD (Hospital Universitario de Berna, Suiza), un viejo defensor del cierre del FOP, junto con Fabian Nietlispach, MD, PhD (Hospital Universitario de Zúrich, Suiza), se centran en el riesgo de hemorragia.
«Por primera vez, nos enteramos de que continuar incluso sólo con el ácido acetilsalicílico confiere un riesgo molesto de hemorragias sin proteger de nada, una vez que se ha solucionado el principal culpable, el FOP», escriben. «Los neurólogos suelen insistir en los antiagregantes plaquetarios permanentes incluso en pacientes por lo demás sanos con un ictus, un cierre posterior del FOP y sin aterosclerosis presente o incluso en el horizonte, un requisito previo para calificar el ictus de criptogénico o denominarlo ictus embólico de causa indeterminada (ESUS) y recomendar el cierre del FOP. Tendrán que replantearse eso, al igual que tendrán que replantearse llamar criptogénico o ESUS a un ictus en presencia de un FOP.»
El editorial de Meier y Nietlispach continúa pidiendo cambios en las directrices, haciendo del cierre del FOP una terapia de primera línea para la prevención secundaria del ictus, pero -de forma más provocativa- también sugiere que el cierre de un FOP, cuando se descubre, debería considerarse para la prevención primaria del ictus.
Las conclusiones de Rodés-Cabau y sus colegas son mucho más circunspectas, ya que se basan en los datos de seguridad y eficacia a largo plazo y sugieren que una duración más corta del tratamiento antiplaquetario tras el cierre podría ser «una opción segura, que deberá evaluarse en futuros estudios».
Crédito de la foto: Adaptado de Wintzer-Wehekind J, et al. Seguimiento a largo plazo tras el cierre del foramen oval permeable en pacientes con embolia criptogénica. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287. Utilizado con permiso.