Evaluación de la eficacia de los suplementos vitamínicos en el tratamiento del eczema: A Systematic Review and Meta-Analysis
Abstract
Antecedentes. La morbilidad del eczema ha aumentado en los últimos años, y los métodos para prevenir o mejorar sus efectos son cada vez más importantes. Con este fin, se realizó esta investigación para determinar la eficacia de los suplementos vitamínicos en la terapia del eczema. Método. Se realizaron búsquedas en Embase, PubMed y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Clínicos. Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios, y se incluyeron todos los datos elegibles cuantificados en los que se aplicó el Índice de Dermatitis Atópica SCORing (SCORAD) o las puntuaciones del Índice de Área y Gravedad del Eczema (EASI) para evaluar la gravedad del eczema. Resultados. Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión, y ocho de ellos se incluyeron para el análisis cuantitativo (total: 456 pacientes). En comparación con los controles, el índice SCORAD o el EASI disminuyeron en el grupo de suplementos vitamínicos (diferencia media: -5,96; IC del 95%: -7,69 a -4,23 para la vitamina D3; diferencia media: -5,72; IC del 95%: -11,41 a -0,03 para la vitamina E; y diferencia media: -3,19; IC del 95%: -4,27 a -2,10 para la vitamina B12). Conclusión. Este estudio sugiere que los suplementos vitamínicos podrían ser una terapéutica importante para ayudar a manejar a los pacientes con eczema.
1. Introducción
El eczema, una irritación cutánea común, suele presentarse como una anomalía cutánea crónica, inflamatoria y pruriginosa. Engloba un grupo de afecciones, entre las que la dermatitis atópica (DA) es el tipo más prevalente. Recientemente, la aparición o prevalencia de la dermatitis atópica ha aumentado en África, Asia oriental y Europa occidental. Aunque los fármacos pueden controlar eficazmente los síntomas y mejorar la calidad de vida de la mayoría de los pacientes, todavía no se ha encontrado una cura radical.
Las vitaminas desempeñan un papel importante en el mantenimiento del funcionamiento normal del organismo. Por ejemplo, la vitamina D, especialmente la vitamina D3, se ha relacionado con trastornos dermatológicos, incluida la dermatitis atópica. El metabolito de la D3, la 1α,25-dihidroxivitamina D3 , así como la vitamina E y la vitamina C, se aplican desde hace tiempo para el cuidado de la piel como antioxidantes para mantener el equilibrio redox celular. La vitamina B12, también conocida como cobalamina, tiene una compleja relación con la piel y se cree que ayuda a disminuir los síntomas del eczema al reducir los niveles de óxido nítrico . Estudios anteriores han sugerido que las vitaminas, especialmente la vitamina E, la vitamina D y la vitamina B12, pueden ser útiles en el tratamiento del eczema atópico (EA); sin embargo, se necesitan más pruebas antes de poder recomendar suplementos vitamínicos para el eczema atópico . Por ejemplo, aunque se descubrió que el uso de vitamina D3 estaba inversamente asociado a la gravedad del EA, los resultados de otros estudios han sido contradictorios . Por lo tanto, el presente estudio se realizó para determinar la eficacia de los suplementos vitamínicos para el tratamiento del eczema. Otros meta-análisis han demostrado que los suplementos vitamínicos son una opción de tratamiento viable para el eczema, pero todos los estudios se limitaron a un solo tipo de vitamina. En consecuencia, el presente estudio incluyó todos los tipos de vitaminas y sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que utilizaron el Índice de Dermatitis Atópica SCORing (SCORAD) o las puntuaciones del Índice de Área y Gravedad del Eczema (EASI) para los análisis cualitativos y cuantitativos con el fin de garantizar la calidad de nuestro estudio.
El índice de dermatitis atópica de puntuación es un sistema de evaluación basado en la simplicidad y la facilidad de uso rutinario en las clínicas ambulatorias. Evalúa la extensión, la gravedad y los síntomas subjetivos (edema/papulación, eritema excoriación, exudación/costras, liquenificación y sequedad) de la DA . La EASI es una herramienta eficaz y de fácil comprensión para la evaluación de la EA, que se centra en los signos cruciales de inflamación aguda y crónica (eritema, excoriación, induración/papulación y liquenificación) . En el presente estudio se realizaron análisis cuantitativos para la vitamina D3, la vitamina B12 y la vitamina E.
2. Materiales y métodos
Este metaanálisis se realizó de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y siguió las reglas de los Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). El protocolo de este meta-análisis fue registrado en PROSPERO (CRD42018117330).
2.1. Estrategia de búsqueda y recopilación de datos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas, incluyendo PubMed (hasta enero de 2019), Embase (hasta enero de 2019) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos (hasta enero de 2019), utilizando las palabras clave «eczema AND vitamin» para identificar estudios sobre pacientes diagnosticados con eczema utilizando diagnósticos clínicos o criterios diagnósticos validados. Se puede acceder a la estrategia de búsqueda detallada en el archivo adicional 1.
Todos los resultados de la búsqueda fueron revisados por dos revisores independientes. Inicialmente, los estudios se identificaron por los títulos, y luego se evaluaron los resúmenes de los trabajos relacionados para encontrar artículos para un cribado adicional del texto completo antes de la inclusión final en la revisión sistemática. En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo del proceso de selección.
2.2. Selección de estudios y extracción de datos
Los estudios cumplían los siguientes criterios para ser incluidos en nuestros análisis: (1) participantes: pacientes con eczema con un diagnóstico clínico; (2) intervenciones: información sobre suplementos vitamínicos, intervalos de dosificación, dosis y vía de administración. No se restringieron los tipos de vitaminas. Se limitó el comparador; sólo se incluyeron los estudios que examinaron grupos con placebo o sin suplementos vitamínicos; (3) medidas de resultado: el índice SCORAD o EASI; y (4) tipos de estudios: sólo se incluyeron artículos sobre ensayos controlados aleatorios (ECA) escritos en inglés. Se omitieron los estudios con animales, los informes de casos y los artículos de revisión.
Todos los datos se obtuvieron por duplicado de los artículos incluidos y se registraron en un formulario diseñado previamente de forma independiente por dos de los autores. No existió mezcla de autorías en el proceso. Los datos extraídos de cada artículo incluyeron autores, países, año de publicación, diseño del estudio, criterios de inclusión y exclusión, intervenciones introducidas, número aleatorizado y analizado, y resultados medidos por el índice SCORAD o las puntuaciones EASI.
2.3. Calidad de la evaluación
Las discrepancias entre los dos revisores se resolvieron mediante discusión o recabando la opinión de un tercer evaluador, alcanzándose finalmente un consenso. La evaluación del sesgo se realizó mediante la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane para ensayos controlados aleatorios. Los riesgos evaluados incluyeron la generación de secuencias aleatorias, la ocultación de la asignación, los datos de resultados incompletos, el cegamiento, la información selectiva y otros sesgos. Tras la calificación individual y la discusión, se llegó a un consenso (Figuras 2 y 3). Para calificar la calidad de la evidencia, se utilizó la Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE), de acuerdo con los cinco criterios de degradación: riesgo de sesgo, inconsistencia, indirecta, imprecisión y sesgo de publicación (Figura 4). Además, se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar la influencia de cada uno de los estudios en la estabilidad de todo el análisis cuantitativo para la vitamina D3 (Figura 5).
2.4. Análisis estadísticos
Se utilizaron modelos de efectos fijos para calcular la diferencia de medias ponderada o la diferencia de medias estandarizada (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% para evaluar la efectividad del uso de vitaminas para aliviar o prevenir el eczema utilizando el software de la Colaboración Cochrane (RevMan 5.3). Se realizó una prueba de sensibilidad o especificidad utilizando STATA 15.1. El factor de correlación sugerido por la herramienta de la Colaboración Cochrane se estableció en 0,5 para calcular la varianza. La heterogeneidad se comprobó mediante el estadístico I2, y la heterogeneidad significativa se determinó con el 50% del valor de I2.
3. Resultados
La búsqueda inicial identificó 1096 estudios, y se seleccionaron 98 para el cribado de texto completo. Sólo 10 estudios evaluaron el índice SCORAD o la puntuación EASI en pacientes con eczema y controles, cumpliendo los criterios de inclusión. Se incluyeron para el análisis cualitativo, y ocho de ellos se incluyeron en la síntesis cuantitativa. Todos los artículos incluidos evaluaron la eficacia de los suplementos vitamínicos en pacientes con eczema mediante las puntuaciones del Índice SCORAD o del EASI. Las características de los artículos incluidos se resumen en la Tabla 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1Aparte de la diabetes mellitus y la hepatitis vírica crónica. 2Oral o parenteral. 3Grupo de suplemento de vitamina D3. 4Grupo de suplemento de vitamina E. 5Grupo de suplementos de vitamina D3 y vitamina E en grupo combinado. 6Grupo placebo.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Comparación de las puntuaciones del índice SCORAD o EASI del grupo de suplementos vitamínicos y del grupo de placebo
Se incluyeron diez ECA en la revisión. Los tamaños de las muestras oscilaron entre 5 y 57. Los estudios se publicaron entre 2008 y 2018. Cinco estudios se realizaron sobre la dermatitis atópica, tres estudios se realizaron sobre la dermatitis atópica pediátrica y dos estudios se realizaron sobre la dermatitis atópica relacionada con el invierno.
En comparación con el grupo de control, el Índice SCORAD de los pacientes a los que se les administraron diferentes vitaminas fue significativamente menor, especialmente en el estudio de Javanbakht et al. donde la suplementación combinada con vitamina E y vitamina D3 fue mejor que cualquier otra vitamina individual utilizada en ese estudio (-23,1 para el grupo de vitaminas combinadas frente a -12,9 para el grupo de vitamina E sola).
3.2. Suplemento de vitamina D3 en pacientes con dermatitis atópica
En total, se incluyeron en el análisis cuantitativo los datos de 148 pacientes con dermatitis atópica y 135 controles en los ECA. Amestejani et al. sólo incluyeron a pacientes de 14 años o más, Javanbakht et al. incluyeron a pacientes de 13 a 45 años y Lara-Corrales et al. incluyeron a pacientes de 0 a 18 años. Armendariz et al. incluyeron pacientes de entre 2 y 54 años, y Camargo et al. incluyeron pacientes con una edad media de 9 años (DE = 5).
Los resultados mostraron que las puntuaciones del Índice SCORAD o del EASI disminuyeron en los pacientes a los que se les administraron suplementos de vitamina D3 (colecalciferol) (diferencia media -5,96; IC del 95%: -7,69 a -4,23). La estadística I2 sugirió que no se detectó una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 33%) (Figura 6).
En nuestro análisis se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios que probaban la eficacia de la vitamina B12, ambos medidos por el índice SCORAD. Los resultados mostraron que el índice SCORAD disminuyó tras la aplicación tópica de una crema que contenía vitamina B12 (diferencia media -3,19; IC del 95%: -4,27 a -2,10). No se detectó una heterogeneidad significativa (I2 = 0%) (Figura 7).
En nuestro análisis se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios que probaron la vitamina E en pacientes con eczema, ambos medidos por el índice SCORAD. Los resultados sugirieron que el Índice SCORAD mejoró tras la administración de suplementos de vitamina E (diferencia media -5,72; IC del 95%: -11,41 a -0,03). No se detectó una heterogeneidad significativa (I2 = 0%) (Figura 8).
Javanbakht et al. informaron de dos pacientes exacerbados: uno en el grupo de placebo (11,7%) y otro en el grupo de vitamina E (27,7%). El estudio de Januchowski informó de que un paciente se retiró antes debido a los aparentes efectos secundarios tanto del placebo como de las cremas del estudio.
4. Discusión
En el presente estudio, se incluyeron y analizaron exhaustivamente ensayos controlados aleatorios y se generaron conclusiones potencialmente importantes. Según los resultados de los análisis cuantitativos en los ECA (Amestejani y col. , Javanbakht y col. , Lara-Corrales y col. , y Armendáriz y col. ), el estado de los pacientes con dermatitis atópica, en particular los que tenían una enfermedad de moderada a grave, mejoró tras el tratamiento con suplementos de vitamina D3 (colecalciferol) (diferencia media -7,15; IC del 95%: -9,21 a -5,08). Además, Jaffary et al. y Javanbakht et al. administraron 400 UI y 600 UI de vitamina E, respectivamente, y mostraron una mejora favorable en el índice SCORAD (cambio SCORAD: -11,12 en comparación con el grupo de placebo: -3,89, ; cambio SCORAD: -12,9 en comparación con el grupo placebo: -9,4, respectivamente). Cabe destacar que los estudios de Januchowski et al. y Nistico et al. trataron a los pacientes con una crema tópica que contenía vitamina B12 (0,07% de cianocobalamina en peso en una base hidratante y 0,07% de vitamina B12 en una crema de barrera integrada en un sistema portador de polisorbato diseñado para penetrar en la piel con una concentración de lípidos del 24% y 1% de urea, respectivamente). Sus resultados también sugieren mejoras (cambio SCORAD = -4,52 en comparación con el placebo = -1,61 de Januchowski et al. y cambio SCORAD = -4,65 en comparación con el placebo = -1,09 de Nistico et al. ). En el estudio de Javanbakht et al. , los investigadores diseñaron un grupo combinado de vitamina E y vitamina D3, así como grupos con un solo suplemento para evaluar el efecto de los tratamientos en la manifestación clínica de la dermatitis atópica (cambio SCORAD: -23,1 en comparación con el placebo: -9,4).
La vitamina D pertenece a una familia de nutrientes que comparten similitudes en sus estructuras químicas. La vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) son los miembros más comunes de esta gran familia. En general, la vitamina D3 es más eficaz para mejorar el estado de la vitamina D, aunque ambas son importantes para mantener la salud. Por lo tanto, el estudio de Sidbury et al. no se consolidó con los demás estudios que utilizan suplementos de vitamina D3 porque en ese ensayo se evaluó la vitamina D2. Con el objetivo de evaluar la durabilidad de la respuesta al tratamiento con suplementos vitamínicos, sólo Jaffary et al. analizaron las tasas de recaída. El 25% de los pacientes del grupo de tratamiento (7/28) frente al 22,2% del grupo de placebo (6/21) recayeron tras el tratamiento con vitaminas.
En la actualidad, mediante un conjunto de remedios sistemáticos que van desde los emolientes hasta los corticoides, somos capaces de manejar la mayoría de los síntomas del eczema . Aunque la etiología exacta del eczema sigue siendo desconocida, en ella interviene una combinación de factores genéticos y ambientales. La disfunción de la barrera natural de la piel se ha considerado una de las principales teorías fisiopatológicas. Ocurre no como motor sino como consecuencia del eczema, y la deficiencia de filagrina se ha implicado en la patogénesis de la dermatitis atópica debido a su importante papel en la homeostasis de la piel . La función y la disfunción inmunitaria del paciente también están implicadas en la patogénesis, en la que interviene una sofisticada red de proteínas de respuesta inmunitaria . Por ejemplo, a partir de muestras de ARN secuenciadas en profundidad mediante lecturas largas de extremo pareado, un estudio reciente informó de que la dermatitis atópica era una enfermedad dominada por la IL-13 . En otro estudio, los investigadores sugirieron que la IL-1β dependiente del inflamasoma estaba implicada en la patogénesis, basándose en una correlación confirmada entre la gravedad de la DA de los pacientes y la IL-1Ra . Una revisión sistemática evaluó 48 publicaciones y también sugirió que la IL-17, así como la IL-22, parecían desempeñar papeles en la patogénesis de las enfermedades alérgicas de la piel . Se necesitan más estudios para identificar con precisión el mecanismo de progresión del eczema. Mientras tanto, cada vez se descubren más conexiones entre las vitaminas y la enfermedad. Un estudio reciente informó de que la vitamina D3 podría mejorar la dermatitis atópica mediante la producción de células dendríticas tolerogénicas al fenotipo alérgico en los niños . La vitamina E puede afectar a la función inmunitaria directamente al alterar la función de la membrana o indirectamente al afectar a una sofisticada vía de señalización al afectar a los mediadores inflamatorios . Se ha descubierto que la vitamina C mejora la función general de la barrera epidérmica al modular las enzimas relacionadas con el metabolismo de la ceramida, aumentando así la producción de ceramida. No obstante, para dilucidar por completo los mecanismos específicos implicados, se necesitan muchos más estudios.
Nuestros resultados coinciden con los de otras revisiones sistemáticas y meta-análisis similares , que determinaron la eficacia de los suplementos de vitamina D para tratar la dermatitis atópica. Sin embargo, este estudio sólo incluyó ensayos controlados aleatorios que midieron los resultados con las puntuaciones del Índice SCORAD o del EASI, y los tipos de vitaminas analizados no se limitaron a uno solo. Cabe destacar que en un estudio realizado por Galli et al. la suplementación consecutiva durante 3 meses con vitamina D3 (2000 UI diarias) no mostró una correlación estadística entre los niveles séricos de vitamina D y la gravedad del eczema. En comparación con los otros cinco estudios, la media de referencia del índice SCORAD en ese estudio fue mucho menor (12,2 en Galli et al. , 24,8 en Amestejani et al. , 36 en Javanbakht et al. , 27,3 en Lara-Corrales et al. y 41,3 en Armendariz et al. ). La gravedad del eczema en este estudio se evaluó según la clasificación SCORAD comúnmente utilizada (leve para 0-25, moderada para 26-50, y grave para 51-103), que parece ser una actualización de los expertos de los estratos de gravedad sugeridos previamente para oSCORAD en 1997 . Por lo tanto, sospechamos que la falta de correlaciones de resultados podría explicarse por la comparación de diferentes interpretaciones del índice SCORAD y las puntuaciones totales de referencia. Tras una revisión detallada de los otros cinco estudios en la que se analizaron las puntuaciones basales y los puntos de corte del SCORAD en cada uno de ellos, descubrimos que el estudio de Galli et al. era el único cuyo grupo experimental inscrito podía considerarse con eczema leve, mientras que los pacientes de los otros cinco estudios tenían eczema moderado. En el estudio de Camargo et al. , el 89% de los 107 niños tenían una enfermedad moderada. Además, en estudios recientes, los investigadores descubrieron que los niveles séricos de vitamina D en los pacientes con formas más leves de dermatitis atópica eran significativamente más altos, lo que podría ayudar a aclarar los resultados dispares.
En conclusión, el presente estudio resumió las últimas pruebas para tratar a los pacientes con dermatitis atópica mediante la administración de suplementos vitamínicos. Debido al número limitado de estudios incluidos, se realizó un metaanálisis para varios tipos de vitaminas utilizadas en los estudios seleccionados. Se confirmó la eficacia favorable de este tratamiento diario, especialmente en pacientes con DA de moderada a grave. Además, la vitamina E y la vitamina B12 también resultaron beneficiosas para los pacientes con EA. Nuestras conclusiones deben interpretarse con algunas advertencias. En primer lugar, el tamaño total de la muestra era relativamente pequeño. En segundo lugar, no se ajustaron los posibles factores de confusión, como el uso de esteroides tópicos o de inhibidores de la calcineurina. A pesar de estas limitaciones, seguimos considerando que este estudio es útil para verificar los efectos positivos de los suplementos vitamínicos para aliviar la gravedad de los síntomas de los pacientes. Se requieren ensayos controlados aleatorios más amplios para determinar las formas óptimas de utilizar los suplementos vitamínicos para tratar la dermatitis atópica, y así, manejar a los pacientes con diferentes gravedades utilizando el suplemento más eficaz posible.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente si se solicitan.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Ziyu Zhu diseñó y conceptualizó este estudio, procesó los datos brutos, realizó la búsqueda preliminar y redactó y escribió el manuscrito inicial. Ziyi Yang recogió los datos y realizó el análisis de los mismos y fue responsable de la metodología. Ziyu Zhu y Ziyi Yang fueron responsables del software. Ziyu Zhu, Ziyi Yang y Chunyi Wang fueron responsables de la investigación y la validación del estudio. Ziyu Zhu y Ziyi Yang se encargaron del análisis formal y de la curación de los datos. Chunyi Wang y Ziyi Yang redactaron, revisaron y editaron el manuscrito. Handeng Liu supervisó el trabajo y participó en la adquisición de fondos.
Agradecimientos
Esta investigación fue apoyada por el Proyecto de Ciencia y Tecnología del Distrito de Chongqing Yuzhong bajo la subvención Nº 20180112, el Programa de Investigación de Chongqing de Investigación Básica y Tecnología de Frontera bajo la subvención Nº. cstc2017jcyjAX0113, y el Proyecto de Investigación Científica y Experimento Innovador para Estudiantes Universitarios en la Universidad Médica de Chongqing (SRIEP201957).
Materiales complementarios
Tabla S1: estrategia de búsqueda detallada y resultados que apoyan este estudio (Embase, PubMed y el Registro Central Cochrane de Ensayos Clínicos). Todo el historial de búsqueda se recuperó del sitio web de la base de datos. Tabla S2: los datos brutos extraídos y procesados para el análisis cuantitativo posterior de la eficacia de los suplementos vitamínicos. (Materiales suplementarios)