Examen neurológico: un examen de tres minutos
Cuando se trata de exámenes neurológicos, muchos se realizan sólo cuando un paciente se presenta con un problema particular como entumecimiento o vértigo, dijo S. Andrew Josephson, MD. Dirige el programa de neurohospitalistas y preside el departamento de neurología de la Universidad de California, San Francisco (UCSF).
Pero en la conferencia sobre gestión del paciente hospitalizado celebrada el pasado otoño en la UCSF, el Dr. Josephson argumentó que los hospitalistas deberían dominar -y utilizar- un examen neurológico de cribado de dos a tres minutos en cada paciente del hospital, independientemente del diagnóstico que lo haya traído.
«Al igual que se escucha el corazón y los pulmones de alguien que llega con un accidente cerebrovascular, es razonable hacer un examen neurológico básico a todo el mundo para ver si hay algo neurológico», dijo. «De ese modo, se pueden captar trastornos que de otro modo pasarían desapercibidos»
«Que el paciente camine. Es el elemento más útil en un examen neurológico»
~ S. Andrew Josephson, MD
Universidad de California, San Francisco
El Dr. Josephson recordó a su audiencia que el examen neurológico se divide en pruebas para siete componentes separados: estado mental, nervios craneales, motor, reflejos, sensorial, coordinación y marcha. Pero como parte de un examen de detección, «nunca probaría los reflejos», admitió, reduciéndolo a sólo seis elementos.
Y dado que los médicos necesitan obtener la mayor cantidad de información en un tiempo limitado, el Dr. Josephson esbozó las pruebas de alto rendimiento que los hospitalistas deberían realizar para cada elemento del examen.
ESTADO MENTAL
La mayor parte de la detección del estado mental consiste simplemente en tomar la historia. «Si alguien puede dar una historia coherente, tiene un estado mental bastante excelente», señaló el Dr. Josephson. El Dr. Josephson también realizaría dos exámenes adicionales muy breves.
La forma más fácil de determinar el problema de estado mental más común en el hospital -el delirio- es una prueba de dígitos hacia adelante en la cabecera. Empiece por recitar tres o cuatro números que le diga a los pacientes que quiere que repitan. «Pero tienes que decirlos con un segundo de diferencia, y eso es muy importante. Tienes que ir más despacio, e incluso puede que tengas que mirar un reloj».
Si los pacientes pueden repetirlos, pasa a una cadena de cinco dígitos, y luego a seis. «Estás probando la atención, no la memoria, y el estadounidense medio puede hacer siete dígitos hacia adelante». Los pacientes que tienen una cadena de dígitos hacia adelante de menos de cinco «tienen un déficit de atención y, en el hospital, están delirando. Y punto». Mientras que los médicos pueden identificar fácilmente a los pacientes con delirium tremens, «nos cuesta reconocer a los que tienen delirio hipoactivo, por lo que esta prueba detecta a esos pacientes».»
La prueba de dígitos hacia delante funciona incluso en pacientes con demencia. «Incluso los pacientes trasladados desde una residencia de ancianos con Alzheimer deberían ser capaces de hacer cinco dígitos hacia delante», explicó. «Si sólo pueden hacer tres, probablemente tengan un delirio superpuesto a su demencia».
La otra área importante que hay que comprobar es el lenguaje, que no es lo mismo que el habla. «El habla arrastrada, como la disartria, es un problema de los nervios craneales», dijo. «El lenguaje es la capacidad de sacar palabras o de entenderlas». Los médicos deben probar tres elementos del lenguaje: fluidez, comprensión y repetición.
La fluidez del paciente es obvia por la historia. Para comprobar la comprensión, da a los pacientes una orden de tres pasos que cruce la línea media. Les dice a los pacientes que tomen el pulgar derecho, se toquen la oreja izquierda y saquen la lengua.
En cuanto a la repetición, hace que los pacientes repitan esta frase: «Hoy es un día soleado en San Francisco», una broma, señaló, porque rara vez hay días soleados. Un mal rendimiento en uno o más elementos del lenguaje puede indicar una afasia como la de Broca, la de Wernicke, la global o la de conducción.
¿Qué no hay que hacer para comprobar el estado mental en el hospital? No hacer un miniexamen del estado mental. «Mucha gente pierde el tiempo en preguntar en qué planta está usted y quién es el presidente», dijo el doctor Josephson. «Esas cosas no son especialmente útiles en un examen neurológico de cribado».
Nervios craneales
Como neurólogo, el Dr. Josephson bromeó: «Puedo probar todos los nervios craneales durante una hora». Pero los médicos que realizan un examen neurológico de cribado sólo necesitan cuatro pruebas rápidas.
En primer lugar, hay que observar las pupilas de los pacientes y, a continuación, probar sus movimientos extraoculares con ambos ojos abiertos pidiendo a los pacientes que sigan su dedo.
«Se busca el nistagmo y se pregunta si los pacientes ven doble», señaló. Es importante: No vayas demasiado rápido y no dibujes un signo más, sino una gran H. «Los movimientos extraoculares prueban los nervios craneales III, IV y VI, y los pacientes tienen que mirar hacia dentro y hacia abajo para probar su cuarto nervio izquierdo. Un signo más no prueba el IV».
A continuación, pruebe la fuerza facial. «Muéstrame los dientes, levanta las cejas». Buscas la caída facial». Y la última pantalla breve para los nervios craneales es para probar los campos visuales, «que sé que trae de vuelta la ansiedad de las rotaciones de neurología anteriores», dijo el Dr. Josephson. «Pero recuerda: Los campos visuales comienzan en el globo ocular y llegan hasta los lóbulos occipitales bilateralmente. Si los campos visuales están bien, sabes que una gran cantidad de cerebro está bien».
Para hacer la prueba, «ponte a la misma altura que el paciente, y luego di: ‘Quiero que me mires la nariz, y luego apunta a cualquiera de mis manos que se mueva’, entonces muevo la mano en cada uno de los cuatro cuadrantes. Si eso es normal, puede parar».
En el caso de los pacientes confusos, el Dr. Josephson intenta probar el movimiento extraocular acercando su placa a la cara del paciente y haciendo una gran H. «La gente siempre se centra en las caras». Puede probar los campos visuales en tales pacientes haciendo que se centren en su cara, y luego utilizar un solo dedo para acercarse a cada mitad de los campos visuales. «Lo que debería ocurrir es que parpadeen a ambos lados para amenazar», dijo. «Si no lo hacen, es un signo de déficit del campo visual».
En cuanto al examen motor, es necesario realizar un cribado adecuado de la debilidad de tipo neurona motora superior, que es la debilidad causada por una lesión cerebral o de la médula espinal, explicó el doctor Josephson. Recordó que cualquier movimiento es un sistema de dos neuronas. La primera, que tiene su cuerpo celular en la corteza, envía un axón a través del tronco cerebral que hace sinapsis en una segunda neurona en algún lugar de la médula espinal.
«Su axón sale inmediatamente de la médula espinal y se dirige al músculo que se quiere mover», dijo. «Nos referimos a la que está en el cerebro y en toda la médula espinal como la neurona motora superior», mientras que la que sale hacia el músculo es la inferior.
La buena noticia, añadió, es que cuando las neuronas motoras superiores se lesionan, «la debilidad resultante sigue un patrón predecible, que se conoce como patrón motor superior o patrón piramidal». Ese patrón es el siguiente: Los músculos distales son siempre más débiles que los proximales, y los extensores son más débiles que los flexores.
Así que se pueden ver pacientes con ictus crónicos en los que «su hombro está muy bien, pero su mano es débil» (los distales son más débiles que los proximales). O «pueden agarrar la mano, pero no pueden extender los dedos» (los flexores son más fuertes que los extensores).
Para evaluar la función motora, primero pruebe la deriva del pronador. Haga que los pacientes extiendan sus manos con las palmas hacia arriba, separen los dedos y cierren los ojos. Si un brazo se desvía hacia abajo y/o una palma se vuelve hacia el suelo, eso indica que el músculo supinador (un extensor) de la parte superior del brazo es más débil que el pronador teres, un flexor.
«Si el extensor es preferentemente débil, el pronador teres va a ganar», dijo.
La segunda prueba dura 20 segundos para los movimientos rápidos de los dedos y los golpes de los pies. Haz que los pacientes tomen una mano a la vez y junten el pulgar y el índice repetidamente, tan rápido como puedan. También pídeles que golpeen cada pie tan rápido como puedan, uno a la vez.
«Estás buscando una diferencia en la velocidad», dijo. «Si un lado es más lento que el otro, es un signo de debilidad».
A continuación, pruebe un músculo de cada extremidad para comprobar su potencia. ¿Cuál de ellos? «Vas a elegir el músculo que crees que es más probable que sea débil». En las extremidades superiores, ese es el extensor distal, «así que suelo elegir los extensores de los dedos. Pido a los pacientes que extiendan los brazos y les digo que no me dejen empujar los dedos hacia abajo»
Para las extremidades inferiores, elige los dorsiflexores del dedo gordo del pie, diciendo a los pacientes que apunten los dedos hacia la cabeza y que no le dejen empujar los dedos hacia abajo.
«Si todas esas pruebas son normales, entonces el paciente no tiene un problema de motoneurona superior que provoque debilidad», dijo. Si los pacientes informan de debilidad, el problema no es un problema cerebral o de la médula espinal. En cambio, pueden tener un problema periférico, como una neuropatía o una miopatía. «Pero no están débiles por todas las causas centrales que nos preocupan, como un ictus».
¿Qué no funciona como pantalla motora? Nunca hacer agarres de mano, dijo el doctor Josephson. «Los agarres de manos son grandes músculos flexores», señaló. «Lo mismo que pisar el acelerador en las extremidades inferiores».
Sensorial
El dr. JOSEPHSON admitió que el examen sensorial puede ser muy frustrante «porque depende completamente del paciente y es totalmente subjetivo.» Algunos hospitalistas pueden decidir prescindir de la exploración sensorial, pero para aquellos que pueden encajar en una prueba sensorial, sugiere probar brevemente los dedos de los pies con dos modalidades.
Entre varias modalidades de prueba, señaló, la temperatura y el dolor comprometen la vía espinotalámica, mientras que la vibración y la posición de las articulaciones ayudan a probar la columna dorsal. «Hay que elegir una de cada grupo», explicó. «Puedes hacer un diapasón frío si quieres, o un depresor lingual roto para probar el dolor y luego el sentido de la posición articular»
Pero si sólo pruebas la temperatura y el pinchazo, «te pierdes a la persona con tabes dorsalis o una deficiencia de B12»
COORDINACIÓN
LA ÚNICA PRUEBA que el Dr. Josephson recomendó para evaluar la coordinación es la de dedo-nariz-dedo. «La asimetría es lo que busco», dijo a su audiencia de hospitalistas. «Si alguien lo hace mal en dedo-nariz-dedo bilateralmente, suele ser metabólico». Pero cuando un paciente lo hace bien en un lado pero mal en el otro, «eso es una lesión cerebelosa hasta que se demuestre lo contrario. Eso es una verdadera señal de alarma»
El mayor error que ve cuando los clínicos hacen esta prueba es no sostener su propio dedo lo suficientemente lejos del paciente. «El temblor o la dismetría se pone de manifiesto sólo cuando el codo está totalmente extendido», señaló. «Hay que situarse lo suficientemente lejos para que la persona pueda alcanzar su dedo».
GAIT
Aunque el dedo-nariz-dedo prueba los hemisferios cerebelosos, no prueba el vermis de la línea media, «esa pequeña estructura en forma de gusano entre los dos hemisferios». La única forma de examinar el cerebelo de la línea media es hacer que el paciente camine.
«Para los médicos que creen que no pueden dedicar tres minutos a un examen neurológico de cada paciente, esto es lo único que les diría que hicieran: Que el paciente camine», dijo el Dr. Josephson. «Esa es la mejor evaluación de la función y el elemento más útil en un examen neurológico».
Mientras hacen caminar al paciente, «yo realizaría una prueba de Romberg». Sin embargo, añadió que la prueba de Romberg, que es un proceso de tres pasos, está muy mal entendida.
Para realizar la prueba, haga que los pacientes se pongan de pie, junten los pies y cierren los ojos. «Si se caen al cerrar los ojos, eso es un Romberg positivo», dijo el doctor Josephson. «El Romberg evalúa la función de la columna dorsal y la propiocepción. Es una prueba de sensibilidad, y puedes ver pacientes que se caen y que tienen una neuropatía diabética o una deficiencia de B12.»
Edward Doyle es editor de Today’s Hospitalist
Publicado en el número de abril de 2018 de Today’s Hospitalist.