Informe de un caso: ¿Qué causó el dolor abdominal agudo en el lado izquierdo en un joven sano?
Un paciente varón de 27 años acude al servicio de urgencias con un fuerte dolor abdominal que ha persistido durante 3 días. Dice que, por lo demás, goza de buena salud. No ha tenido cambios en los hábitos intestinales y está afebril.
El paciente refiere haber acudido a su médico el día anterior, debido a un dolor tipo cólico en la zona periumbilical. En ese momento fue diagnosticado de gastroenteritis y enviado a casa con antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol).
Cuando el paciente se presenta en el servicio de urgencias, su dolor se ha desplazado al cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La palpación física del abdomen es anodina, más allá de la presencia de una guardia en el abdomen inferior izquierdo. El paciente no tiene sensibilidad localizada sobre el punto de McBurney. Las pruebas de laboratorio incluyeron un recuento sanguíneo completo, que mostró un recuento normal de glóbulos blancos (WBC) de 8.500 mL de sangre con un cambio a la izquierda. Su nivel de proteína C reactiva es elevado, de 196 mg/L.
Diagnóstico
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso del área abdominopélvica revela una malrotación del intestino delgado hacia la derecha y un ciego del lado izquierdo. Los médicos observan un apéndice inflamado del lado izquierdo complicado por una formación de flemón periapendicular.
Tratamiento y resultado
El paciente es ingresado para ser operado de urgencia y se le extirpa el apéndice por laparoscopia. Se introducen trocares en las siguientes zonas: 1 x 10 mm en la zona infraumbilical, otros 10 mm en la zona del cuadrante inferior derecho y un último de 5 mm en la zona suprapúbica.
Los cirujanos confirman la presencia de la válvula ileocecal y el ciego en el lado izquierdo adyacente al sigmoide. Notan un apéndice inflamado y observan una estructura dura rodeando su punta, que recuerda a un flemón. Los cirujanos desvascularizan el mesoapéndice y transectan el apéndice utilizando dos endoloops, y extraen la muestra utilizando una endobolsa. Tras confirmar una hemostasia adecuada, se cierran todas las capas de la pared abdominal.
Seguimiento del caso
Al día siguiente, se inicia al paciente con una dieta de líquidos claros con progresión gradual para incluir pequeñas cantidades de alimentos de fácil digestión. La evaluación del paciente al día siguiente muestra que se encuentra en muy buen estado físico y que tolera la dieta. Es dado de alta a su casa.
En base a los resultados de la patología del paciente, los cirujanos concluyen que el paciente tenía una apendicitis diverticular aguda con mucocele peri-apendicular sin evidencia de invasión linfovascular o signos de malignidad.
Discusión
El dolor agudo o la sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen tiene una variedad de posibles etiologías, incluyendo la apendagitis epiploica primaria del lado izquierdo, la diverticulitis aguda (más comúnmente vista en pacientes de edad avanzada), una apendicitis aguda larga del lado derecho que se proyecta hacia el cuadrante inferior izquierdo y una apendicitis aguda del lado izquierdo.1
La apendicitis aguda es una razón común para la cirugía de emergencia – y cuando se diagnostica rápidamente, el pronóstico es favorable. Los retrasos en el diagnóstico de la apendicitis aguda pueden tener graves consecuencias: 36 horas después del inicio de los síntomas, el riesgo de perforación aumenta en un 5% cada 12 horas.2
El enfoque habitual para diagnosticar la apendicitis es un examen clínico exhaustivo combinado con imágenes. De las modalidades de imagen, el estándar de oro es la tomografía computarizada abdominopélvica con contraste intravenoso, que puede reducir el tiempo de diagnóstico y es altamente precisa en el diagnóstico de la apendicitis aguda.3,4 Los datos sugieren una precisión potencial del 98% cuando la tomografía computarizada abdominal se combina con un examen físico.5
A pesar de los criterios de diagnóstico bien establecidos, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que se presentan con apendicitis aguda son mal diagnosticados.6 Aunque las opiniones de los expertos varían en cuanto a la utilidad de la puntuación de Alvarado, ésta sigue teniendo valor diagnóstico por sí sola o junto con la imagen.7
Diagnóstico tardío
La apendicitis aguda del lado izquierdo es una presentación atípica que cada vez está más implicada en el diagnóstico tardío. Dos anomalías congénitas muy raras identificadas en la apendicitis aguda del lado izquierdo son la malrotación del intestino medio y el situs inversus.8 La apendicitis aguda del lado izquierdo debe considerarse en cualquier paciente que presente dolor agudo en el cuadrante inferior izquierdo, y en particular en los pacientes más jóvenes.
Los autores que informaron de este caso observaron que el retraso en el diagnóstico y la cirugía son más probables en los pacientes que se presentan de forma atípica, que no son examinados a fondo, que reciben analgésicos narcóticos y luego son dados de alta del servicio de urgencias, que son diagnosticados de gastroenteritis y que no reciben instrucciones adecuadas de alta o seguimiento.6
Opciones de manejo quirúrgico
Los autores que informaron de este caso revisaron posteriormente la literatura e identificaron la apendicectomía simple como el enfoque óptimo para los casos que implican lo siguiente:
- Mucocele apendicular benigno
- Márgenes de resección negativos
- Sin signos de perforación, y a más de 2 cm de la base9
En cambio, los casos que implican un apéndice perforado, y/o tienen márgenes de resección positivos, y/o linfadenopatía apendicular, sugieren que las opciones preferibles serían una colectomía derecha asociada a una cirugía citorreductora de cribado, además de quimioterapia intraperitoneal calentada o quimioterapia intraperitoneal postoperatoria temprana.10
En el caso de perforación con citología positiva pero márgenes de resección negativos y ganglios linfáticos apendiculares negativos, sólo se requeriría apendicectomía y una cirugía citorreductora cribadora y quimioterapia intraperitoneal calentada o quimioterapia intraperitoneal postoperatoria temprana.10
Aunque la laparoscopia se utiliza cada vez más para el manejo quirúrgico inicial del mucocele apendicular, los autores que reportan este caso recomiendan utilizar el abordaje abierto para cualquiera de los siguientes casos:
- Traumatismo de la muestra quirúrgica al ser agarrada
- Extensión clara del tumor más allá del apéndice
- Signos de enfermedad maligna diseminada, incluyendo depósitos peritoneales11
Conclusión
Los autores concluyeron que la apendicitis aguda del lado izquierdo está cada vez más implicada en el diagnóstico erróneo, y debe considerarse en pacientes con dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
1. Hou SK, et al. Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603
2. Wagner PL, et al. Definición de la tasa actual de apendicectomía negativa: ¿Para quién está teniendo impacto la tomografía computarizada preoperatoria? Surgery 2008; 144(2): 276-282
3. Rao PM, et al. Sensibilidad y especificidad de los signos individuales de apendicitis por TC: Experiencia con 200 exámenes de TC helicoidal de apendicitis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692
4. Stroman DL, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-489
5. Jones K, et al. ¿Siguen siendo aceptables las apendicectomías negativas? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754
6. Kryzauskas M, et al. ¿Se sigue diagnosticando mal la apendicitis aguda? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236
7. Ozsov Z, Yenidogain E. Evaluación del sistema de puntuación de Alvarado en el manejo de la apendicitis aguda. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204
8. Akbulut S, et al. Apendicitis del lado izquierdo: Revisión de 95 casos publicados y un informe de caso. World J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602
9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Haciendo que lo poco común vuelva a ser común. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82
10. Palanivelu C, et al. Hemicolectomía derecha laparoscópica por mucocele debido a una neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado. JSLS 2008; 12(2): 194-197
11. Navarra G, et al. Cistadenoma mucinoso del apéndice: ¿Es seguro extirparlo por vía laparoscópica? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834