Los opioides en el tratamiento de las cefaleas. Is there a role?

Puede existir una población de pacientes sometidos a cefaleas frecuentes y en los que el efecto analgésico óptimo sólo se obtiene mediante el uso frecuente pero controlado de fármacos opiáceos y en los que los efectos adversos del fármaco son mínimos. Se vuelve a insistir en que la realidad es que actualmente se prescribe una gran cantidad de opiáceos para los pacientes con cefalea debido a la demanda de los pacientes. Una de las principales consideraciones para los médicos que prescriben dicho tratamiento es el conocimiento de las directrices legales. La ley federal exige a los médicos que se registren si van a mantener o desintoxicar a adictos a los opioides, definidos como «cualquier individuo que consuma habitualmente algún estupefaciente de forma que ponga en peligro la moral, la salud, la seguridad o el bienestar públicos, o que sea tan adicto al consumo de estupefacientes que haya perdido la capacidad de autocontrol en relación con su adicción». Sin embargo, un reglamento posterior declaró que la ley no pretendía imponer ninguna limitación a la prescripción de narcóticos para el dolor intratable. También hay muchas regulaciones estatales diferentes que cubren, por ejemplo, las limitaciones en las cantidades a recetar y la notificación de los pacientes que son consumidores habituales de narcóticos. Obviamente, los pacientes con dolor de cabeza que solicitan cantidades abundantes de opiáceos deben ser examinados. Recientemente se han realizado esfuerzos considerables para proporcionar directrices sobre qué pacientes con dolor no maligno pueden ser malos candidatos para el tratamiento con opiáceos, tanto por el probable fracaso del tratamiento como por el riesgo de uso excesivo del fármaco. Muchas de estas directrices no son relevantes para los pacientes con cefalea, en los que el dolor rara vez es continuo y rara vez exige una analgesia programada, como suele ocurrir con el dolor de otros tipos. Hay acuerdo general en que cualquier historia previa de cualquier tipo de abuso de sustancias es un indicador importante de peligro de recurrencia de dicha conducta. La evaluación del estado psicológico y de la estructura de la personalidad es de gran importancia. Cuantos más indicios de alteraciones emocionales haya, mayor será el peligro tanto de obtener malos resultados como de abusar de las drogas. En la población con cefaleas crónicas diarias, se ha encontrado que el fracaso del tratamiento se correlaciona con anormalidades en el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI). Es posible que las pruebas psicológicas formales previas a la prescripción de fármacos opiáceos resulten valiosas para identificar a los pacientes con cefalea que presentan un mayor riesgo de abuso de drogas. Se ha destacado la importancia de que el tratamiento con opioides forme parte de un programa multifacético contra el dolor. Portenoy subraya la necesidad de (1) discutir cuidadosamente con el paciente (y a menudo con su familia) los posibles efectos secundarios de los fármacos, y (2) supervisar escrupulosamente el cumplimiento de la dosis adecuada y el mantenimiento de la prescripción por un único médico. Cuanto mayor sea la alteración psicológica evidenciada por el paciente, mayor será el riesgo de fracaso del tratamiento farmacológico y de abuso de los fármacos. Por último, las necesidades analgésicas del paciente con migraña frecuente son diferentes a las del paciente con cefalea tensional. La migraña se presenta con poca frecuencia más de dos o tres veces por semana durante cualquier período y suele responder a la ergotamina, la dihidroergotamina, el sumatriptán o una fenotiazina. Puede ser necesario añadir codeína u oxicodona para el ataque ocasional intratable. Cuando en un paciente con migraña se demandan opioides en cantidades superiores a 10 ó 15 comprimidos al mes, hay un motivo evidente de preocupación. El butorfanol, agonista-antagonista de los opiáceos, ahora disponible en forma de inhalación nasal, tiene supuestamente un bajo potencial de abuso porque tiende a producir disforia (un estado emocional desagradable) en lugar de la euforia de otros opiáceos. Por lo tanto, no está clasificado. Sin embargo, la droga tiene un potencial de abuso, y los límites necesarios para su uso son todavía inciertos. Markley ha recomendado recientemente una restricción de no más de dos frascos (30 tratamientos) al mes. La población con frecuentes dolores de cabeza de tipo tensional presenta el mayor problema. Un gran número de estos pacientes utilizan fármacos, a menudo en combinación