Los retos de la vena femoral común en la trombosis venosa profunda
La colocación de stents venosos ha ganado en popularidad y es ahora una opción de tratamiento aceptada para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) tanto aguda como crónica, así como para pacientes con síntomas atribuibles a la compresión de May-Thurner.1 La bibliografía disponible muestra que los pacientes obtienen mejores resultados si tienen un buen flujo de entrada y si la endoprótesis no se extiende por debajo del ligamento hasta la vena femoral común (VFC), en comparación con los que requieren la extensión de la endoprótesis. El reto en estos pacientes es la adecuación del flujo de entrada de los vasos enfermos del muslo (la vena femoral y la vena profunda), ya que forman la VFC. En la colocación de stents venosos, es imperativo tener un flujo adecuado de la vena profunda en particular para asegurar que el stent permanezca permeable.2 Sin embargo, está bien establecido que la colocación de stents por debajo del ligamento es razonable para asegurar una permeabilidad adecuada del stent.3
EXAMINACIÓN DE LA VENA FEMORAL COMÚN
La preparación preoperatoria exige la evaluación de la VFC en todos los pacientes que se consideran para la colocación de stents venosos. Este proceso difiere para los pacientes agudos en comparación con los que se presentan de forma electiva para el tratamiento de la enfermedad crónica.
Pacientes con TVP aguda
En el entorno de la TVP aguda, la evaluación de la VFC se realiza con frecuencia al finalizar la lisis, ya que las imágenes previas al procedimiento probablemente indiquen que la VFC está implicada en el coágulo agudo. Además, en los pacientes con TVP aguda, la transformación de la vena profunda puede no haberse producido en ausencia de enfermedad crónica previa. Por lo tanto, es importante asegurarse de que ambos vasos de entrada están protegidos. Con frecuencia es necesario extender el sistema de stent por debajo del ligamento inguinal incluso en pacientes con TVP aguda, y no extenderlo lo suficiente caudalmente es una causa frecuente de trombosis temprana del stent.
La evaluación de la VFC en los casos agudos puede lograrse de tres maneras: (1) escaneo dúplex en mesa, (2) venografía y (3) ecografía intravascular (IVUS).
El escaneo dúplex en mesa puede dar una indicación en cuanto al diámetro de la vena, la persistencia de la red y los espolones, el engrosamiento de la pared del vaso y la presencia de un coágulo residual.4,5 Cualquiera de estas características debería sugerir que puede ser necesario extender las endoprótesis aunque la venografía muestre una luz razonable.
La venografía proporciona información sobre el flujo (aunque no existe un método estandarizado que indique un flujo «adecuado»), el diámetro de la luz, el coágulo residual y la presencia o ausencia de vasos colaterales. Es posible delinear la confluencia de las venas profunda y femoral utilizando la venografía haciendo que el paciente realice una maniobra de Valsalva durante la inyección del contraste (siempre que el paciente esté bajo anestesia local) o utilizando un globo para ocluir la vena ilíaca externa e inyectando el contraste bajo presión.
Figura 1. IVUS de la VFC después de la lisis de la TVP aguda, mostrando evidencia de edema de la pared del vaso. En algunos pacientes, esto puede progresar hasta formar una estenosis, y debe considerarse cuidadosamente la inclusión de segmentos con edema significativo en la zona con stent.
En opinión del autor, la EIV es un complemento esencial para la evaluación de la VFC que tiene la ventaja de proporcionar imágenes claras de la calidad de la pared del vaso, un diámetro exacto y una evaluación precisa de la confluencia de la vena profunda y la femoral. La presencia de edema en la pared del vaso se visualiza especialmente bien, y en este contexto, aunque el diámetro del vaso parezca razonable, puede ser necesario extender los stents caudalmente para cubrir estas regiones (Figura 1).
El objetivo es combinar la información de todas estas modalidades de imagen para asegurar que se aplica el principio de tratamiento de «vena buena a vena buena».
Pacientes con TVP crónica
Los pacientes con TVP crónica suponen un reto significativamente mayor si es evidente que la VFC está implicada, y esta evaluación es crítica en el trabajo de estos pacientes. Al igual que con los pacientes agudos, la evaluación de la VFC es multimodal. En nuestra institución, nos basamos en la venografía por resonancia magnética como evaluación preoperatoria estándar combinada con la ecografía dúplex. El objetivo de las imágenes transversales de referencia es establecer el grado de afectación de la VFC en el proceso de la enfermedad crónica. En algunos casos, estas imágenes pueden mostrar una enfermedad limitada en la VFC. En particular, se puede considerar la colocación de un stent con relativa confianza si está claro que el segmento entre la confluencia de las venas femoral y profunda y la posterior vena safena mayor está libre de enfermedad.
Figura 2. Vasos de entrada evaluados por venografía. Se demuestra un flujo de entrada pobre en una VFC significativamente enferma. En estos pacientes, puede ser preferible retrasar el tratamiento y dejar tiempo suficiente para que se produzca la transformación profunda.
Si el estudio inicial muestra que la VFC está más afectada, la evaluación posterior tiene como objetivo aclarar el estado de los vasos de entrada de la vena femoral y profunda. La enfermedad extensa en la VFC suele implicar vasos de entrada deficientes, y si éstos son inadecuados, puede ser necesario considerar un tratamiento conservador en estos pacientes.2 En los pacientes con enfermedad extensa en la VFC, la evaluación debe incluir una venografía formal realizada desde la vena poplítea o tibial posterior para garantizar que se pueda demostrar la existencia de un vaso de entrada adecuado (Figura 2).
Si se toman las medidas mencionadas anteriormente y los pacientes proceden a la intervención, la evaluación de la VFC tiene lugar en el momento del procedimiento intervencionista. Los pacientes deben estar preparados para que el procedimiento incluya una endoprótesis primaria sola o una endoflebectomía con o sin fístula.6,7 La creación de una endoflebectomía y una fístula aumenta significativamente las posibles complicaciones del procedimiento, y los pacientes deben ser informados adecuadamente.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE INVOLUCRAN EL VENO FEMORAL COMÚN
La decisión de si la endoflebectomía es necesaria está principalmente relacionada con si se puede mantener un flujo de entrada común en el sistema de stent desde la vena profunda y la femoral. Si sólo queda un único vaso de entrada (normalmente el profundo), la evaluación se basa en asegurar que el «canal» de salida de este vaso se mantiene y alimenta el sistema de stent. Aunque la imagen preoperatoria es la base de esta decisión, en opinión del autor, sólo puede tomarse con certeza tras la evaluación del vaso mediante IVUS. El catéter IVUS puede introducirse después de la recanalización del segmento venoso ocluido, lo cual es necesario independientemente de que se considere la endoflebectomía. La evaluación con IVUS debe realizarse antes de que se haya llevado a cabo cualquier dilatación con balón del vaso o cualquier otra instrumentación del mismo. La dilatación con balón alterará la estructura y la posición de las trabeculaciones dentro de la luz del vaso y hará que la evaluación sea más complicada.
La cuestión principal es si se puede identificar una zona de aterrizaje suficiente para el stent (por pequeña que sea), que permita que los vasos de entrada de la pierna corran hacia el stent. En particular, es necesario evaluar si las trabeculaciones, una vez implantado el stent, serán empujadas hacia fuera o hacia la confluencia profunda. En este último caso, esto comprometerá el flujo de entrada, y el paciente necesitará entonces una endoflebectomía.
Si se identifica un canal luminal común, es factible colocar un stent en todo el tracto venoso enfermo con el objetivo de aterrizar el stent caudal con la mayor precisión posible en la vena profunda. Al finalizar el procedimiento (si el flujo de entrada es incierto), se puede acceder tanto a la vena profunda como a la femoral desde el abordaje craneal (ya sea el acceso yugular o el contralateral «hacia arriba») para asegurar que ambos vasos puedan ser canulados y se pueda realizar la dilatación con balón si es necesario.
Figura 3. Venografía en el momento de un procedimiento que demuestra una enfermedad significativa de la VFC (A). No se pudo identificar una zona de aterrizaje adecuada y, por lo tanto, se realizó una endoflebectomía y una fístula (B), con el venograma final demostrando un stent permeable con buen flujo de la fístula (C). La fístula suele cerrarse a las 6 semanas utilizando un tapón vascular Amplatzer (Abbott Vascular) si se demuestra un flujo de entrada adecuado en una prueba de oclusión de la fístula utilizando un balón.
Si no se puede identificar un canal de entrada común y las trabeculaciones se extienden claramente hacia las venas femoral y profunda, será necesaria una endoflebectomía. Esto requiere una amplia disección de los vasos inguinales para exponer la VFC y todos sus afluentes. La técnica de la endoflebectomía se ha descrito en otro lugar.7-9 En nuestra experiencia, hemos hecho un uso liberal de medidas complementarias para intentar reducir la tasa de formación de seromas postoperatorios, incluyendo el uso de un bisturí Harmonic para la disección, la aplicación de talco estéril al finalizar y el uso de apósitos de presión negativa tras el procedimiento. A pesar de estas medidas, este procedimiento conlleva un aumento significativo de la morbilidad, y aún no está claro que la ganancia de permeabilidad, tanto a corto como a largo plazo, esté justificada (Figura 3).
Si los vasos de entrada son pobres y los stents se han extendido hasta la confluencia de las venas profundas y femorales (con o sin endoflebectomía), a menudo se afronta la decisión de extender los stents hacia la vena profunda o la femoral.
La extensión de los stents por debajo de la confluencia sólo debe considerarse como último recurso, ya que hay muy poca evidencia que sugiera que permite mejorar la permeabilidad a largo plazo. Además, está claro que si los stents se extienden hacia la vena femoral con frecuencia, esto requiere una extensión hasta el nivel de la vena poplítea, lo que conlleva un riesgo significativo de empeorar al paciente si los stents se ocluyen y pueden comprometer el origen de la profunda, ocluyendo así el drenaje colateral de la pierna.
A pesar de las advertencias anteriores, en ocasiones es necesario (si la vena profunda es el único vaso de entrada) extender los stents caudalmente hacia la propia profunda. Sin embargo, como principio general, cualquier extensión de la endoprótesis por debajo del trocánter menor debe considerarse sólo como último recurso. Con mucha más frecuencia, una táctica útil es la venoplastia agresiva de toda la vena femoral y la aplicación de una terapia lítica durante la noche, seguida de una nueva venoplastia. Este enfoque es la base del estudio ACCESS PTS, defendido por el Dr. Mark García, y puede proporcionar una mejora del flujo de entrada sin el riesgo que supone la extensión extensa del stent. No cabe duda de que es necesario seguir trabajando para comprender y mejorar las estrategias para tratar los vasos con un flujo de entrada deficiente.
CONCLUSIÓN
La VFC y los vasos de entrada siguen siendo un área de gran controversia. La extensión de los stents caudalmente para incluir la VFC es necesaria en la mayoría de los pacientes con enfermedad extensa, y por lo tanto, se requiere una evaluación cuidadosa de la VFC para determinar si es posible un procedimiento intervencionista. Aunque la endoflebectomía y las fístulas pueden ser necesarias en algunos pacientes, pueden evitarse en la mayoría de los casos mediante el uso diligente de la IVUS y la colocación cuidadosa de stents.
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Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Cirujano vascular consultor
Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
Londres, Reino Unidor00
Disclosures: Honorarios como consultor y ponente para Bard
Peripheral Vascular, Inc., Boston Scientific Corporation,
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