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DISCUSIÓN
Estos 2 casos destacan muchos de los desafíos que se presentan con el manejo del síndrome DRESS en pacientes en tratamiento para la tuberculosis pulmonar. Estas mujeres jóvenes no tenían ninguna enfermedad hepática subyacente conocida ni otros antecedentes médicos. La tuberculosis pulmonar se confirmó mediante un cultivo de esputo positivo para Mycobacterium tuberculosis. La paciente 1 tenía una TB resistente a la isoniazida de bajo nivel, mientras que la paciente 2 tenía una TB susceptible. Ambos pacientes estaban tomando rifampicina como parte de los regímenes de tuberculosis previamente señalados cuando se desarrolló el DRESS. La rifampicina es la medicación antituberculosa más comúnmente asociada al DRESS, pero también se han implicado la isoniazida, el etambutol, la pirazinamida, las fluoroquinolonas, el PAS y la estreptomicina. Otros medicamentos no tuberculosos asociados al DRESS son los anticonvulsivos aromáticos, especialmente la carbamazepina, la fenitoína y el fenobarbital, las sulfonamidas como la sulfasalazina y la dapsona, y el alopurinol. El caso 1 fue tratado durante un breve periodo de tiempo con trimetoprim/sulfametoxazol, lo que puede haber exacerbado sus síntomas. El DRESS es una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV. Su etiología se ha relacionado con la reactivación del virus de Epstein-Barr, el herpesvirus humano 6 y el herpesvirus humano 7. El DRESS tiene un inicio más tardío que otras reacciones a fármacos; la aparición de los síntomas suele producirse entre 2 y 8 semanas después de la administración del fármaco pero, como se observó en el caso 1, puede ocurrir incluso más tarde.
No existe un estándar definitivo para el diagnóstico del DRESS, pero recientemente se han establecido criterios de diagnóstico a partir de los sistemas de puntuación del Registro Europeo de Reacciones Adversas Cutáneas Graves y del Comité de Investigación Japonés sobre Reacciones Adversas Cutáneas Graves . Según un sistema de puntuación de la Asociación Británica de Dermatólogos para clasificar el DRESS (Tabla 1), ambos pacientes tenían DRESS definitivo, con puntuaciones >6. Los dos pacientes tenían presentaciones clínicas similares, con fiebre, erupción, eosinofilia periférica y elevación marcada de las pruebas de función hepática, lo que hizo que se considerara el trasplante de hígado en ambos pacientes. No se realizaron biopsias de piel en ninguno de los dos casos, pero pueden ser una herramienta útil en el diagnóstico y ayudar a diferenciar el síndrome DRESS de otras reacciones cutáneas a fármacos como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. El diagnóstico clínico del síndrome DRESS también se basó en la relación entre el tratamiento de la tuberculosis y la posterior aparición del síndrome clínico, la ausencia de otros medicamentos causantes y la resolución de los síntomas con la interrupción de los medicamentos para la tuberculosis. Además, la reaparición de los signos y síntomas del síndrome DRESS cuando se volvió a administrar rifampicina confirmó el diagnóstico en el primer paciente. El DRESS debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes que desarrollan erupción, fiebre y síntomas sistémicos mientras toman medicamentos para la TB. El DRESS no se sospechó inicialmente, lo que provocó un retraso significativo en el diagnóstico.
Tabla 1.
Sistema de puntuación para clasificar las reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)
| Item | Presente | Ausente | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Fiebre ≥38.5°C (101.3°F) | 0 | -1 | |||
| Ganglios linfáticos agrandados (>1 cm, al menos en 2 sitios) | 1 | 0 | |||
| Eosinofilia: | ≥700 o ≥10% | ≥1500 o ≥20% | 1 | 2 | 0 |
| Linfocitos atípicos | 1 | 0 | |||
| Erupción ≥50% de la superficie corporal | 1 | 0 | |||
| Erupción sugestiva (≥2 de edema facial, púrpura, infiltración, descamación) | 1 | 0 | |||
| Biopsia de piel que sugiere diagnóstico alternativo | -1 | 0 | |||
| Afectación de órganos (hígado, pulmones, corazón, riñones) | 1 | 2 o más | 1 | 2 | 0 |
| Duración de la enfermedad >15 d | 0 | -2 | |||
| Investigación de causa alternativa (hemocultivos, ANA, serología para virus de la hepatitis, micoplasma, clamidia) ≥3 realizados y negativos | 1 | 0 | |||
Puntuación total <2: DRESS excluido; 2-3: posible DRESS; 4-5: probable DRESS; ≥6: definitivo DRESS. Adaptado de: Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variabilidad en el patrón clínico de los efectos secundarios cutáneos de los medicamentos con síntomas sistémicos: ¿existe realmente un síndrome DRESS? Br J Dermatol 2007; 156:609.
El síndrome DRESS puede durar más que otras reacciones a fármacos. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente tras la retirada del fármaco y el tratamiento adecuado. Sin embargo, el síndrome DRESS puede dar lugar a complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente, siendo la más frecuente la hepatitis fulminante con necrosis hepática, con una tasa de mortalidad del 10%. Los corticosteroides sistémicos u otros fármacos inmunosupresores se recomiendan para todos los casos de DRESS, pero deben utilizarse con precaución en pacientes con TB debido al riesgo de infección abrumadora, especialmente cuando se han suspendido los medicamentos adecuados para la TB. La prednisona 1 mg/kg/d o su equivalente se administra hasta que se obtenga una mejora clínica y la normalización de los parámetros de laboratorio, y luego se disminuye en los 3-6 meses siguientes para evitar una recaída. Pueden aplicarse corticosteroides tópicos a las lesiones cutáneas para el alivio sintomático. Incluso en ausencia de fármacos inmunosupresores, existe el riesgo de progresión de la enfermedad tuberculosa cuando se retiene la medicación tuberculosa mientras se espera la resolución del DRESS.
Se han notificado enfermedades autoinmunes en pacientes meses o años después de la resolución de la reacción al fármaco. En un estudio retrospectivo de 43 pacientes con DRESS seguidos durante al menos 1 año, 4 (10%) pacientes desarrollaron enfermedades autoinmunes, incluyendo enfermedad de Grave, mellitus diabético tipo 1 y anemia hemolítica autoinmune. Los pacientes pueden desarrollar una enfermedad renal crónica y requerir hemodiálisis de por vida. Debido a la alta probabilidad de recurrencia, la desensibilización farmacológica está contraindicada tras el desarrollo del síndrome DRESS . Los pacientes también pueden tener un mayor riesgo de DRESS a otros medicamentos no relacionados . Cuando se reintroduce la terapia contra la tuberculosis, el régimen debe ser adecuado para conducir a la curación, prevenir la resistencia a los medicamentos y evitar más daños en los sistemas orgánicos comprometidos.
La hospitalización en un centro especializado puede facilitar en gran medida la atención. Un único equipo de médicos tomaba las decisiones clínicas y los pacientes conocían el plan de tratamiento. El diagnóstico de DRESS impedía la desensibilización con medicamentos antituberculosos de primera línea, y ninguno de los pacientes podía tolerar los medicamentos antituberculosos hepatotóxicos, incluidos la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida. Se les administró secuencialmente medicamentos antituberculosos de segunda línea, como moxifloxacino, etambutol, linezolid y amikacina a TCID, mientras se les vigilaba estrechamente. Su régimen de tratamiento era más largo debido a la incapacidad de utilizar los medicamentos más eficaces, y también tenía el potencial de más toxicidad. Durante su ingreso en el hospital, ambos mejoraron clínica, bacteriológica y radiográficamente y posteriormente fueron dados de alta al tratamiento de la tuberculosis en régimen ambulatorio.