PMC

Discusión

La espondilodiscitis infecciosa no es una enfermedad infrecuente. La incidencia anual de la enfermedad oscila entre 0,5 y 2,5 casos por cada 100.000 habitantes. Aunque es poco frecuente, la espondilodiscitis es la principal manifestación de la osteomielitis hematógena en pacientes mayores de 50 años y representa el 3-5% de todos los casos de osteomielitis. En nuestra serie el 82% de nuestros pacientes eran mayores de 50 años (Fig. (Fig.1)1) con una edad media de casi 67 años.

Como se ha informado previamente en otros estudios , la RM es la modalidad más sensible (93-96%) y específica (92,5-97%) para la detección temprana de la espondilodiscitis. Puede diferenciar entre discitis piogénica, neoplasia y tuberculosis, proporcionando una mejor definición de los espacios paravertebrales y epidurales (Fig. 5). También permite una evaluación óptima de cualquier compresión de los elementos neurales . En nuestro estudio, se realizó en 88 de los pacientes, conduciendo posteriormente a un diagnóstico correcto.

El valor de la biopsia percutánea como intervención segura y mínimamente invasiva está bien establecido. Algunos expertos recomiendan una segunda biopsia percutánea si la primera es negativa . Friedman informó de que los cultivos de la biopsia percutánea inicial fueron positivos en el 50% de 24 pacientes con espondilodiscitis espontánea, una frecuencia que mejoró al 79% en la repetición de la biopsia. Otros investigadores considerarían un resultado negativo de la biopsia percutánea como una indicación de biopsia quirúrgica, especialmente si el estado clínico es insatisfactorio .

En nuestra serie se realizaron un 52% de biopsias discales percutáneas para identificar el microorganismo. De estas biopsias, obtuvimos un cultivo positivo en la mitad, en común con informes anteriores. Se realizaron hemocultivos en 11 pacientes y sólo fueron positivos en seis casos.

Otros autores siguen abogando por la biopsia temprana cuando el hemocultivo es negativo . La biopsia del espacio discal se asocia con una morbilidad mínima y, para los casos en los que la identificación microbiana tiene éxito, ayuda a la selección de la terapia antibiótica adecuada.

En nuestra revisión 78 pacientes tuvieron discitis espontánea y 30 pacientes tuvieron discitis postoperatoria (20 en niveles lumbares). No es de extrañar que las infecciones postoperatorias del espacio discal en la región lumbar correspondan a la mayor proporción de procedimientos realizados en este sector (66 casos) en comparación con la columna torácica o cervical. La discitis espontánea se distribuyó de forma más uniforme entre los espacios discales lumbares, torácicos y cervicales, aunque los espacios discales lumbares siguieron siendo los más frecuentemente implicados.

Observamos dolor de espalda de moderado a grave en 97 casos (89,8%); 21 (19,4%) pacientes tenían una compresión de la raíz nerviosa; seis pacientes tenían mielopatía compresiva. La proporción de pacientes con manifestaciones neurológicas fue mayor que en estudios anteriores.

Los patógenos pueden infectar la columna vertebral por tres vías: por diseminación hematógena, por inoculación externa directa o por diseminación desde tejidos contiguos. La ruta arterial hematógena es predominante, lo que permite la siembra de la infección desde sitios distantes hacia la columna vertebral . Treinta de nuestros casos habían sido sometidos a cirugía espinal previa y 78 fueron por diseminación hematógena. La asociación de la discitis espontánea con la infección concurrente de otro sistema orgánico en nuestra serie apoya el argumento de la propagación hematógena (18 casos se presentaron con una infección concurrente confirmada).

La diabetes y la enfermedad renal terminal fueron los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de la discitis en nuestra experiencia. La diabetes mellitus fue la enfermedad más común que se presentó en 18 pacientes (16,6%), seguida por diez (9,25%) de enfermedad renal terminal. Otras grandes series también han corroborado el papel de la diabetes mellitus como factor de riesgo para el desarrollo de infecciones espinales . La enfermedad sistémica y las infecciones en otros sitios también se asociaron con las infecciones espontáneas del espacio discal

Una o más enfermedades comórbidas estaban presentes en 56 (51,8%) de 108 pacientes. Diecisiete pacientes presentaban dos comorbilidades y un paciente tenía tres comorbilidades.

Aunque se ha asociado una amplia gama de organismos con la espondilodiscitis (bacterianos, micobacterianos, fúngicos y parasitarios), sigue siendo principalmente una infección bacteriana monomicrobiana. S. aureus es el patógeno predominante, ya que aparece en el 28% de todos los cultivos positivos en nuestro Centro, lo que es similar a lo comunicado en la literatura actual. Pseudomonas aeruginosa es una causa poco frecuente de espondilodiscitis. En una serie de 61 pacientes de 1969-79 con una población predominantemente usuaria de drogas intravenosas, P. aeruginosa encabezó la lista de patógenos y se aisló en el 48% de los casos . Este hallazgo no se ha reproducido en nuestra serie con un solo caso, probablemente relacionado con la baja población de usuarios de drogas intravenosas.

La brucelosis, la zoonosis más común en las zonas endémicas, puede ser responsable del 21-48% de las infecciones de la columna vertebral, representando la causa predominante en algunas series de la cuenca mediterránea y Oriente Medio . La infección se produce de forma secundaria al consumo de productos lácteos contaminados no pasteurizados o al contacto con animales infectados. Nuestra población, aunque enmarcada en el Área Mediterránea, es principalmente de origen urbano lo que explica la presencia de un solo caso de Brucella.

Reservamos el desbridamiento operatorio para los pacientes que necesitan drenaje de abscesos, alivio de la compresión de la médula espinal y estabilización espinal. Otras indicaciones incluían el desbridamiento, la escisión de senos y la extracción de hardware infectado. Utilizando este enfoque, la gran mayoría de los pacientes pasó a la resolución de la infección.

La gravedad de la enfermedad comórbida no fue un factor de riesgo independiente para el resultado adverso, no pudimos encontrar una asociación entre la diabetes y la enfermedad mortal o la infección previa de la columna vertebral y la muerte (p = 0,084). Esto se debe posiblemente al número relativamente pequeño de pacientes con enfermedades subyacentes rápida o finalmente mortales (sólo 11 casos), pero estas dos comorbilidades fueron las que más se acercaron a una correlación estadística significativa.

Aunque el tratamiento antimicrobiano inicial se administra casi siempre por vía parenteral, su duración varía considerablemente. En un estudio prospectivo observacional multicéntrico, la duración media del tratamiento fue de 14,7 semanas con una duración mínima que osciló entre seis y 12 semanas según el centro tratante . En nuestro Hospital la duración media del tratamiento antibiótico fue de más de cinco semanas pero esto no empeoró los resultados clínicos ni aumentó la mortalidad en comparación con otros estudios.

En conclusión, la espondilodiscitis ha pasado de ser una enfermedad aguda de pacientes jóvenes que tenía una alta tasa de mortalidad a una enfermedad más indolente de individuos de edad avanzada que tiene una menor mortalidad. El diagnóstico precoz es un reto importante. Para evitar el retraso en el diagnóstico, es necesario aumentar la concienciación y utilizar rápidamente la resonancia magnética. La terapia antimicrobiana prolongada y la aplicación juiciosa de una intervención quirúrgica oportuna son esenciales para un resultado óptimo.