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Discusión

La parte craneal engrosada de la fascia, entre los músculos pterigoideos lateral y medial, da lugar a bandas fibrosas que se denominan ligamentos pterigospinosos. El anatomista italiano F Civinini (1805-1844), describió y acuñó por primera vez el término «ligamento pterigospinoso» o «ligamento de Civinini, pero antes, la barra pterigospinosa solía denominarse ala Ingrassiae, en honor a su inversor GF Ingrassia (1510-1580), que también es conocido como «Hipócrates de Sicilia». El ligamento osificado se proyecta como una barra, medial o lateral o a veces a través del foramen oval en la proyección vertical submento y puede interferir con la inyección percutánea del nervio mandibular. La barra pterigospinosa pasa medial al foramen espinoso y cruza el foramen oval en un ángulo de 20° – 40° grados con respecto al plano sagital . En el presente informe, la barra pterigospinosa completa era paralela a través del agujero oval, con la ausencia del agujero espinoso en un hueso esfenoides individual. Un foramen que se crea entre la base del cráneo y la barra osificada completa transmite las estructuras neurovasculares de los músculos pterigoideos mediales . El tamaño del foramen varía de 2 a 12 mm. En este estudio, los diámetros transversales y verticales máximos del foramen completo en el lado derecho del hueso esfenoides individual fueron aproximadamente 10 mm y 12 mm.

Von Ludinghansen et al, estudiaron la barra pterigospinosa en 100 cráneos humanos secos de Japón y en 54 casos cadavéricos de Alemania y observaron una barra ósea completa en 6 de los cráneos humanos secos, el ligamento pterigospinoso en 11 (20,4%) casos, el músculo pterigospinoso en 5 (9,2%) casos, que se inserta en la cápsula de la pared medial y el disco articular de la articulación temporomandibular y se considera la tercera cabeza del músculo pterigoideo lateral. En un estudio cadavérico, se observó la coexistencia de la barra pterigoidea con el músculo pterigoideo y el ligamento pterigoideo con el músculo pterigoideo. La existencia de dicho músculo o fascia que acompañaba al ligamento pterigoespinoso había sido descrita anteriormente por Testut y Latarjet . Nathan et al., especificaron que el músculo pterigoespinoso, como remanente atávico de uno de los muchos músculos pterigoides, estaba presente en los reptiles. Entre 50 cráneos secos griegos, sólo se encontraron osificaciones completas en un cráneo bilateralmente y osificaciones incompletas en 25 casos . Entre 154 cráneos secos humanos adultos, sólo se informó de un foramen de civinini con osificación completa de la barra pterigospinosa . En una serie de 1000 cráneos, se observó una incidencia de osificación completa del 4,3%. El porcentaje de osificación completa de la barra pterigospinosa era menor en comparación con el de este estudio. En los siguientes informes se observó un mayor porcentaje de osificación de la barra pterigoespinosa. Un estudio radiográfico realizado en 93 cráneos secos de Brasil, detectó la presencia del ligamento pterigospinoso en el 27,97% de los cráneos, de los cuales el 19,36% estaban parcialmente osificados y el 8,61% estaban completamente osificados. Entre los 452 cráneos desecados de la población anatoliana, se encontraron puentes óseos pterigospinosos completos en el 8,8% . Un total de 416 cráneos de origen indio mostraron que la barra pterigoespinosa se encontraba en el 9,61%, de los cuales el 5,76% estaba completa y el 3,84% incompleta. El ligamento pterigospinoso estaba completamente osificado en el 3% y había una osificación parcial en el 8% de los cráneos secos. Un amplio estudio realizado en 454 cráneos de diferentes grupos raciales mostró la presencia de un foramen pterigospinoso en el 10% de los individuos. Cuando se consideró el factor edad, se observó la osificación completa o incompleta de la barra pterigospinosa en el grupo de edad de más de 40-50 años, en el 1,31% y el 3,93% de 305 cráneos de croatas respectivamente. En 1999, Krmpotic afirmó que en los especímenes de individuos más jóvenes no se podía encontrar el foramen pterigospinoso, pero que, por el contrario, la barra pterigospinosa se observaba en los cráneos de individuos más jóvenes. El foramen pterigoespinoso se encontró en el 5,46% de los 2.745 cráneos de americanos y negros y fue más frecuente en los blancos . Entre 312 cráneos humanos secos de brasileños mayores, Ivan et al., clasificaron la osificación completa e incompleta del ligamento pterigospinoso como tipos 1 (1,6%) y 2 y notificaron que el diámetro máximo del foramen de civinini era de 10,626mm . El grupo de estudios craneales basales para la presencia de la barra pterigospinosa de varias regiones como Europa, la costa del Pacífico Norte y Japón proyectaron un 4,5%, un 5,9% y un 4% . La osificación completa de la barra pterigospinosa se encontró en un 3-4% en los cráneos de sociópatas y criminales, en un 2-7% en los caucásicos y en un 12-13% en los cráneos africanos. Al considerar el número de huesos o cadáveres, se encontró que los resultados de prevalencia e incidencia del estudio variaban con respecto a las razas. Hubo informes de que la osificación del ligamento pterigospinoso estaba controlada genéticamente y que mostraba una variación racial en la frecuencia.

Tubbs et al., afirmaron que el área del foramen completo de civinini era de 16,72mm . En el presente estudio, se encontró que el área máxima del foramen civinini era de 94,2mm2 respectivamente. La anchura de la barra pterigospinosa era de 4,5 mm y su longitud (AP) era de 11 mm. En nuestro estudio, la anchura máxima de la barra pterigoespinosa era de 3,5 mm y su longitud era de 12 mm respectivamente. La anchura máxima de la placa pterigoidea lateral de la columna vertebral de civinini fue de 19,6 mm, que fue 0,6 mm más alta que la que se informó de los estudios que se hicieron en 50 huesos . El 21% de los cráneos de varias regiones mostraron una anchura de la placa pterigoidea lateral superior a 20 mm. En este caso, el espacio entre las proyecciones de la espina de civinini y la espina del esfenoides del cráneo del lado derecho era de 0,3 mm, mientras que en los informes anteriores, se observó como 1 mm y 3 mm.

Hay grandes variaciones en los mamíferos con respecto al desarrollo y la disposición de la apófisis pterigoidea lateral y medial. Las placas pterigoideas laterales más anchas deben ser consideradas por el posible abrazo de las estructuras neurovasculares y pueden dificultar la administración de la anestesia mandibular. Una osificación variable en el borde posterior de la placa pterigoidea lateral puede ser un obstáculo para la anestesia conductiva del nervio mandibular por vía subzigomática. El nervio lingual y el nervio alveolar inferior se ven obligados a tomar un curso curvo largo en presencia de una placa pterigoidea grande y el nervio mandibular se fija entre el agujero oval y el agujero mandibular. Por lo tanto, durante la contracción de los músculos pterigoideos, puede haber dolor, que puede conducir a la neuralgia del trigémino. El foramen de Civinini podría provocar síntomas similares, ya que se encuentra a través del foramen oval. En 2 cráneos se observó un foramen bilateral y en tres unilateral.

El área y los diámetros verticales y transversales del foramen civinini y la longitud y anchura de la barra pterigospinosa en el presente estudio fueron clínicamente muy significativos . Porque entre los 160 casos, un hueso esfenoides mostró un foramen completo con un área grande y se observó un foramen civinini accesorio en el cráneo unilateralmente.

La barra pterigospinosa fue claramente notable en la vista basal normal (mentocoronal) y se describieron sus aspectos aplicados y se observó un PEB unilateral en el 7,05% y bilateral en el 0,89% de los casos. La barra pterigospinosa es visible en la vista basal como 1 a 2mm . En un estudio de 50 huesos del esfenoides, se observó un foramen incompleto unilateral de la barra pterigospinosa en la vista oblicua del skiagrama . La técnica de Hirtz axial o submentovertex es una herramienta excelente para la observación de una osificación completa o incompleta de los ligamentos pterigospinosos. La barra pterigoespinosa también es visible en las vistas de panorax y transmaxilares. Del mismo modo, en este estudio, se observó que la vista basal normal y la vista radiológica lateral demostraron la barra pterigoespinosa y el foramen claramente. En la imagen anatómica radiográfica, la existencia de un foramen de civinini o una barra pterigospinosa completa puede superponer el espacio para y retro maxilar. Los ligamentos pterigospinosos pueden ser un obstáculo en un bloqueo del ganglio del trigémino guiado radiográficamente.

Skiagrtam – Vista basal a – foramen de civini completo; b – foramen de civinini incompleto La vista basal muestra claramente la barra pterigospinosa en el lado izquierdo

Como la barra pterigospinosa está más orientada medialmente, no compromete el foramen oval y por lo tanto, no tiene importancia clínica . Sólo la barra pterigoalar interfiere con la inyección del nervio mandibular. Por el contrario, la literatura ha demostrado que la barra pterigoalar es clínicamente significativa. La base del desarrollo para la formación de los ligamentos fue descrita por James. Se han descrito posibilidades de atrapamiento o compresión del nervio lingual desde el ligamento pterigospinoso osificado o entre el ligamento osificado y el músculo pterigoideo medial . La rama de la cuerda timpánica del nervio facial también puede ser comprimida por un ligamento osificado y puede dar lugar a una alteración de la sensación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. El curso de las ramas del nervio mandibular y de la arteria maxilar puede cambiar durante el desarrollo, debido al obstáculo en el desarrollo del ligamento o de la barra e incluso las ramas del nervio mandibular, que inervan los músculos de la masticación, también se comprimen o una dificultad en el acercamiento de estas estructuras es altamente accidental. La presencia del ligamento pterigospinoso osificado puede causar problemas en la realización de termo coagulación y anestesia para la neuralgia del trigémino y puede causar una dificultad quirúrgica en un abordaje lateral de la fosa infratemporal transzygomática al espacio para y retro faríngeo .

El atrapamiento y la compresión del nervio lingual puede ocurrir debido a una de las siguientes causas: osificación parcial o completa de los ligamentos pterigospinosos. La cresta pterigospinosa separa el tronco del lingual en ramas anteriores y posteriores. Las fibras anteriores pueden quedar comprimidas a causa de su recorrido entre el músculo tensor veli palatini y la cresta ósea o a causa de una gran placa pterigoidea lateral.

La existencia de una barra ósea entre la placa pterigoidea lateral y la espina del esfenoides se ha considerado como un remanente filogenético en el ser humano. En todos los cráneos de herbívoros, carnívoros y monos del viejo mundo se ha observado una barra pterigoidea ancha, y en los roedores se ha observado una barra pterigoidea pequeña, pero nunca en los monos del nuevo mundo. Por lo tanto, en los humanos, esta barra pterigospinosa representa un remanente filogenético. En los lémures, la barra pasa medial al agujero oval, pero en los pitecoides, la barra pterigospinosa es completa y pasa lateral al agujero oval. En el hombre y los antropoides, la barra pterigospinosa es incompleta. Si está presente en diversos grados de terminación, forma el poro Crotaphiticobuccinatorius & y el foramen de civinini . En 100 cráneos hawaianos, el 8% mostraba la terminación unilateral de la barra pterigospinosa, que pasaba medial al foramen oval y en ningún caso era bilateral .

En los platyrrinos, una pequeña espina, la spina civinini, se proyecta desde la porción media del borde posterior de la placa pterigoidea lateral corta. Un amplio espacio semilunar, la insicura civinini, está presente entre la placa y el borde anterior de la bulla auditiva. En Aotus, una osificación incompleta o completa del ligamentum pterygospinous tiende un puente entre la espina civinini y el proceso posteroventral del hueso esfenoides. En los tarsos, lémures y galágidos, la placa es larga y ampliamente expandida, y el borde posterior está en íntimo contacto con la pared externa de la bulla auditiva. En los cercopitecoides, la osificación del ligamento puede ser completa y también en los colobinos, el foramen de civinini suele estar establecido y sirve de paso para los vasos, entre los que se encuentra el nervio pterigoideo interno, pero en los póngidos, la espina de civinini está bien definida, la insicura civinini está bien abierta y la espina esfenoidal para la fijación del ligamentum pterygospinosum está poco o moderadamente desarrollada. En los humanos, la placa pterigoidea lateral se asemeja a los póngidos, pero la espina del esfenoides está bien desarrollada.