Qué decir a los pacientes refractarios al tratamiento

Pregunta:

«¿Es alguna vez apropiado que diga a mis pacientes refractarios al tratamiento: ‘No se puede hacer nada más para ayudarte'»

Rakesh Jain, MD, MPH:

Permítanme responder contando una historia reciente y personal. A mi cuñada le diagnosticaron cáncer de pulmón hace dos años y, a pesar del éxito inicial del tratamiento, el cáncer volvió a aparecer de forma agresiva. Fue atendida por uno de los mejores equipos de oncología de los Estados Unidos. Se probaron múltiples tratamientos, pero sin éxito. Su salud se deterioró notablemente y su calidad de vida disminuyó mucho.

Los médicos nos pidieron que consideráramos la posibilidad de suspender el tratamiento y nos ofrecieron cuidados paliativos. Nos dijeron que, siendo realistas, las posibilidades de que mi cuñada sobreviviera más allá de cuatro semanas eran inferiores al 1%. Nos dijeron que su estado era refractario al tratamiento, y que no tenían nada más que ofrecer.

Para entonces, mi cuñada estaba en coma, y la familia se dirigió a mí (como único médico de la familia) y me pidió mi opinión. Les dije que, sinceramente, no había ninguna esperanza realista de recuperación. Decidieron suspender el tratamiento, recurrieron a los cuidados paliativos y, seis días después, mi cuñada murió en paz. Esto ocurrió hace unos seis meses.

Estoy tranquilo en mi corazón porque di el consejo correcto. La situación no tenía remedio y seguir con el tratamiento era simplemente cruel e improductivo. Ahora, comparto esta historia muy personal con todos ustedes para decir que hay circunstancias en la medicina clínica en las que hacer un juicio razonado para retener cualquier tratamiento adicional es prudente y humano.

Sin embargo, en el tratamiento de la depresión, esto no es – enfáticamente no – el camino a seguir. Quiero ser muy claro en este punto. Quiero decirlo con toda la claridad posible: En el tratamiento de la depresión, incluso en los pacientes refractarios, nunca hay un momento para recomendar la retención del tratamiento o de no intentar más ensayos de tratamiento.

Tiene usted derecho a cuestionar mi postura. Tal vez se pregunte: «¿Está siendo simplemente un optimista de ojos salvajes o su pensamiento está basado en la buena ciencia?». Es una pregunta justa. Permítame presentarle algunas pruebas que apoyan mi postura de no abandonar nunca a ningún paciente afligido por la depresión, sin importar lo refractario que parezca en este momento.

En primer lugar, examinemos las pruebas de uno de nuestros principales estudios sobre la depresión: el famoso estudio STAR*D. 1,2 Si recuerdan, cada vez más pacientes lograban la remisión a medida que los pacientes pasaban de una etapa a otra. Ciertamente, las tasas seguían bajando con cada paso, pero nótese que nunca un paso condujo a un aumento cero en la ganancia. Cada paso producía un beneficio incremental, por pequeño que fuera. Esto es una prueba de que el nihilismo terapéutico no tiene cabida en el tratamiento de la depresión.

Ahora tenemos opciones aprobadas por la FDA específicamente para la depresión refractaria al tratamiento y para la depresión tratada de forma subóptima. 3-5 El aumento de la tiroides sigue siendo prometedor. 6 El número de opciones está aumentando rápidamente. Los clínicos tenemos hoy más herramientas a nuestra disposición de las que hemos tenido nunca.

No olvidemos que los estudios bien controlados de psicoterapia en depresión revelan el poder de estas intervenciones. 7 Felizmente, es una opción más para ayudar a nuestros pacientes con depresión resistente al tratamiento. Menos aún para practicar la negatividad terapéutica.

¿Y qué hay de los múltiples tratamientos somáticos de los que disponemos? La terapia electroconvulsiva sigue siendo una de las «grandes amigas» para las patentes refractarias al tratamiento, y creo que se debería ofrecer a más pacientes como opción de tratamiento cuando se encuentran con resistencia al tratamiento (tanto en la depresión unipolar como en la bipolar). 8 La llegada de la estimulación del nervio vago 9 y la estimulación magnética transcraneal 10 para la depresión difícil de tratar son adiciones bienvenidas a nuestro arsenal. La estimulación cerebral profunda 11,12 también está mostrando resultados prometedores en esta población. Incluso la psicocirugía para pacientes extraordinariamente refractarios es prometedora. 13

Esta Q&A no es para discutir un enfoque paso a paso para tratar a los pacientes refractarios afligidos por la depresión, sino más bien para defender enérgicamente la posición de que nunca es apropiado abandonar la esperanza. Renunciar a la esperanza no es apropiado ni para el paciente ni para el clínico que lo atiende. No se trata de un planteamiento de tipo «pastel en el cielo». Es una posición científica, ética y realista que todos debemos adoptar. Siempre hay esperanza incluso para el paciente deprimido más refractario al tratamiento. Lo creo personalmente, y creo que la ciencia respalda esta posición.

¿Qué opinas? Invito cordialmente a que me den su opinión

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . Los resultados del Proyecto STAR*D: una revisión exhaustiva de los hallazgos. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: ¿qué hemos aprendido? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Eficacia, seguridad y tolerabilidad de Symbyax para el manejo de la fase aguda de la depresión resistente al tratamiento. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aumento de aripiprazol en el trastorno depresivo mayor: un estudio doble ciego, controlado con placebo en pacientes con respuesta inadecuada a los antidepresivos. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Quetiapina de liberación prolongada como complemento de un antidepresivo en pacientes con trastorno depresivo mayor: resultados de un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Aumento a largo plazo con T3 en la depresión mayor refractaria. J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Funcionamiento psicosocial en pacientes con depresión resistente al tratamiento después de la terapia cognitivo-conductual de grupo. BMC Psychiatry . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Respuesta comparativa a la terapia electroconvulsiva en pacientes bipolares I resistentes a la medicación con depresión y estado mixto. J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Estimulación del nervio vago: indicaciones y limitaciones. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Estimulación magnética transcraneal para la depresión resistente al tratamiento: seis informes de casos y revisión. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . Estimulación cerebral profunda en psiquiatría. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Estimulación cerebral profunda: indicaciones y evidencia. Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Cingulotomía anterior para la depresión mayor: resultado clínico y relación con las características de la lesión. Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677