Tengo una enfermedad renal en fase terminal (ESRD)

¿Tengo derecho a Medicare?

Puede obtener Medicare sin importar la edad que tenga si se aplican todas estas condiciones:

• Sus riñones ya no funcionan
• Necesita diálisis periódica o se ha sometido a un trasplante de riñón
• Una de estas condiciones se aplica a usted:
  • Has trabajado la cantidad de tiempo requerida por la Seguridad Social, la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB), o como empleado del gobierno
  • Ya está recibiendo o tiene derecho a las prestaciones de la Seguridad Social o de la Jubilación Ferroviaria
  • Es el cónyuge o hijo dependiente de una persona que cumple cualquiera de los requisitos mencionados anteriormente

Contacte con la Seguridad Social para obtener más información sobre la cantidad de tiempo requerida para tener derecho a Medicare. Si recibe prestaciones de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB), llame al 1-877-772-5772.

¿Cómo me inscribo en Medicare?

• Si es elegible para Medicare debido a la ESRD, puede inscribirse en la Parte A y la Parte B visitando su oficina local del Seguro Social o poniéndose en contacto con el Seguro Social.
• Aprenda más sobre cómo inscribirse en Medicare debido a la ESRD.
¿Cuándo comenzará mi cobertura de Medicare?

La elegibilidad para la cobertura de Medicare basada en la ESRD funciona de manera diferente a otros tipos de elegibilidad de Medicare. Si es elegible para Medicare basado en ESRD y no se inscribe de inmediato, su cobertura podría comenzar hasta 12 meses antes del mes en que lo solicite.
Ejemplo: Si cumple con los requisitos para recibir Medicare basado en ESRD en febrero, pero no se inscribe en Medicare hasta noviembre, su cobertura de Medicare comenzará en febrero (esto se llama cobertura retroactiva).
Si está en diálisis:

• La cobertura de Medicare suele comenzar el primer día del cuarto mes de sus tratamientos de diálisis. Este período de espera de 4 meses comenzará incluso si no se ha inscrito en Medicare.
  • Ejemplo: si comienza la diálisis el 1 de julio, su cobertura comenzará el 1 de octubre, incluso si no se inscribe en Medicare hasta el 1 de diciembre.
• Si está cubierto por un plan de salud grupal del empleador, su cobertura de Medicare aún comenzará el cuarto mes de los tratamientos de diálisis. Su plan de salud de grupo puede pagar los 3 primeros meses de diálisis.
• La cobertura de Medicare puede comenzar el primer mes de un curso regular de tratamientos de diálisis si usted cumple con estas dos condiciones:
  • Participa en un programa de formación de diálisis en casa ofrecido por un centro de formación certificado por Medicare durante los 3 primeros meses de su curso regular de diálisis.
  • Su médico espera que termine la formación y sea capaz de realizar sus propios tratamientos de diálisis.
• Importante: Medicare no cubrirá la cirugía u otros servicios necesarios para preparar la diálisis (como la cirugía para un acceso sanguíneo (fístula)) antes de que comience la cobertura de Medicare. Sin embargo, si usted completa el entrenamiento para la diálisis en casa, su cobertura de Medicare comenzará el mes en que comience la diálisis regular, y estos servicios podrían estar cubiertos.
  Si ya está recibiendo Medicare debido a su edad o discapacidad, Medicare cubrirá la colocación de la fístula ordenada por el médico u otros servicios preparatorios antes de que comience la diálisis.

  Si va a recibir un trasplante de riñón:

  • La cobertura de Medicare puede comenzar el mes en que sea ingresado en un hospital certificado por Medicare para un trasplante de riñón (o para los servicios de atención médica que necesite antes del trasplante) si su trasplante tiene lugar ese mismo mes o en los dos meses siguientes.
    • Ejemplo: El Sr. Green ingresará en el hospital el 11 de marzo para su trasplante de riñón. Su cobertura de Medicare comenzará en marzo. Si su trasplante se retrasa hasta abril o mayo, su cobertura de Medicare seguirá comenzando en marzo.
  • Si su trasplante se retrasa más de 2 meses después de su ingreso en el hospital (para el trasplante o para los servicios sanitarios que necesite antes del trasplante), la cobertura de Medicare puede comenzar 2 meses antes de su trasplante.
    • Ejemplo: La Sra. Perkins ingresó en el hospital el 25 de mayo para hacerse unas pruebas que necesitaba antes de su trasplante de riñón. Se suponía que iba a recibir el trasplante el 15 de junio. Sin embargo, su trasplante se retrasó hasta el 17 de septiembre. Por lo tanto, la cobertura de Medicare de la Sra. Perkins comenzará en julio, es decir, 2 meses antes del mes de su trasplante.
  ¿Cuándo terminará mi cobertura de Medicare?

  Si tiene Medicare sólo por insuficiencia renal permanente, la cobertura de Medicare terminará:

  • 12 meses después del mes en que deje los tratamientos de diálisis.
  • 36 meses después del mes en que tenga un trasplante de riñón.

  Su cobertura de Medicare se reanudará si:

  • Comienza de nuevo la diálisis o recibe un trasplante de riñón dentro de los 12 meses posteriores al mes en que dejó de recibir la diálisis.
  • Comienza la diálisis o recibe otro trasplante de riñón dentro de los 36 meses posteriores al mes en que recibió un trasplante de riñón.
  ¿Puedo inscribirme en un plan Medicare Advantage?

  A partir de enero de 2021, las personas con ESRD pueden elegir entre Medicare Original o un Plan Medicare Advantage cuando decidan cómo obtener la cobertura de Medicare. Obtenga más información sobre cómo funcionan los planes Medicare Advantage y cómo inscribirse en un plan Medicare Advantage.

  Los planes Medicare Advantage son un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura de medicamentos. Si se inscribe en un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos, obtendrá su cobertura de medicamentos a través de su plan, y no podrá inscribirse en un plan de medicamentos por separado. Algunos Planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura adicional, como la de la vista, la audición y la dental. Obtenga más información sobre lo que cubren los Planes Medicare Advantage. Póngase en contacto con su plan para obtener más información.

  Importante: En muchos casos, tendrá que utilizar proveedores de atención médica que participen en la red y el área de servicio del plan. Antes de inscribirse, es posible que desee consultar a sus proveedores y al plan que está considerando para asegurarse de que los proveedores a los que actualmente acude (como su centro de diálisis o su médico de riñón), o a los que desea acudir en el futuro (como un especialista en trasplantes), están en la red del plan.

  Aprenda más sobre los planes Medicare Advantage & encuentre más preguntas que hacer cuando esté considerando un plan Medicare Advantage.

  ¿Cómo funciona la cobertura de los medicamentos recetados?

  • Una vez que sea elegible para Medicare en base a la enfermedad renal terminal, su primera oportunidad de inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare será durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que es elegible para Medicare y termina 3 meses después del primer mes en que es elegible para Medicare.
  • Su cobertura de medicamentos recetados comenzará al mismo tiempo que su cobertura de Medicare, o el primer mes después de hacer su solicitud, lo que sea más tarde.
  • La Parte B de Medicare cubre los medicamentos para trasplantes después de un trasplante cubierto, y la mayoría de los medicamentos que recibe para diálisis. Sin embargo, la Parte B no cubre los medicamentos recetados para otras condiciones de salud que pueda tener, como la presión arterial alta. Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados (Parte D) para ayudarle con los costes de sus medicamentos no cubiertos por la Parte B.

  Aprenda más sobre la cobertura de medicamentos recetados.

  ¿Cuáles son mis opciones para otros tipos de cobertura?

  • Hay otros tipos de cobertura médica que pueden ayudar a pagar los servicios y tratamientos relacionados con la enfermedad renal terminal. Incluyen:
    • Cobertura para empleados o jubilados de un empleador o sindicato
    • Seguro complementario de Medicare (Medigap)
    • Medicaid
    • Beneficios de la Administración de Veteranos
    • Cómo funcionan otras coberturas con Medicare
      • Si usted es elegible para Medicare sólo debido a la insuficiencia renal permanente, su cobertura generalmente no puede comenzar hasta el cuarto mes de diálisis (también conocido como «período de espera»). Esto significa que si tiene cobertura bajo un plan de salud grupal del empleador o sindicato, ese plan será el único pagador durante los primeros 3 meses de diálisis (a menos que tenga otra cobertura).
      • Una vez que sea elegible para Medicare debido a la insuficiencia renal permanente (generalmente el cuarto mes de diálisis), todavía habrá un período de tiempo, llamado «período de coordinación», en el que su plan de salud grupal del empleador o sindicato continuará pagando sus facturas de atención médica.
      • Si su plan no paga el 100% de sus facturas de atención médica, Medicare puede pagar algunos de los costos restantes. Esto se llama «coordinación de beneficios», según la cual su plan «paga primero» y Medicare «paga después». Durante este tiempo, Medicare se denomina pagador secundario (La póliza de seguro, plan o programa que paga en segundo lugar en una reclamación de atención médica). Este período de coordinación tiene una duración de 30 meses.
    • El período de coordinación de 30 meses
      • El período de coordinación de 30 meses comienza el primer mes en que usted sería elegible para obtener Medicare debido a la insuficiencia renal permanente (generalmente el cuarto mes de diálisis), incluso si no se ha inscrito en Medicare todavía.
      • Importante: si tiene una cobertura de plan de salud grupal de su empleador o sindicato, informe a su proveedor de atención médica que tiene esta cobertura. Esto es muy importante para asegurarse de que sus servicios se facturan correctamente. Al final del periodo de coordinación de 30 meses, Medicare pagará primero todos los servicios cubiertos por Medicare. Es posible que la cobertura del plan de salud de su empresa o sindicato siga pagando los servicios no cubiertos por Medicare. Consulte con el administrador de beneficios de su plan.
      • Hay un período de coordinación de 30 meses distinto cada vez que se inscribe en Medicare en función de la insuficiencia renal permanente. Por ejemplo, si recibe un trasplante de riñón que sigue funcionando durante 36 meses, su cobertura de Medicare terminará (a menos que tenga Medicare en función de su edad o discapacidad).
      • Si después de 36 meses se inscribe de nuevo en Medicare porque comienza la diálisis o recibe otro trasplante, su cobertura de Medicare comenzará de inmediato. No habrá un período de espera de 3 meses antes de que Medicare comience a pagar. Sin embargo, habrá un nuevo período de coordinación de 30 meses si tiene una cobertura de plan de salud grupal del empleador o del sindicato.
    • ¿Tengo que obtener Medicare si ya tengo un plan de salud grupal del empleador o del sindicato?
    • No, pero piense cuidadosamente en esta decisión. Si recibe un trasplante de riñón, tendrá que tomar medicamentos inmunosupresores durante el resto de su vida, por lo que es importante saber si estarán cubiertos. Medicare sólo cubre los medicamentos inmunosupresores en circunstancias específicas.
    • Si la cobertura de su plan de salud grupal tiene un deducible, copago o coseguro anual, inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare podría ayudar a pagar esos costos durante el período de coordinación. Si la cobertura de su plan de salud grupal pagará la mayor parte o la totalidad de sus costos de atención médica (por ejemplo, si no tiene un deducible anual), es posible que desee retrasar la inscripción en la Parte A y la Parte B hasta que finalice el período de coordinación de 30 meses.
    • Si retrasa la inscripción, no tendrá que pagar la prima de la Parte B por la cobertura que aún no necesita. Después del período de coordinación de 30 meses, debe inscribirse en la Parte A y en la Parte B. Su prima de la Parte B no será más alta porque haya retrasado su inscripción en esta situación. Si los beneficios de su plan de salud grupal disminuyen o finalizan durante este período, debe inscribirse en la Parte A y la Parte B lo antes posible.
    • Para obtener más información sobre cómo funciona la cobertura del plan de salud grupal del empleador o del sindicato con Medicare:
      • Obtenga una copia del folleto de beneficios de su plan.
      • Llame a su administrador de beneficios y pregunte cómo paga el plan cuando usted tiene Medicare.
    • Cómo funciona el Mercado de Seguros Médicos con Medicare
      • No está obligado a inscribirse en Medicare. Si no tiene la Parte A o la Parte B de Medicare, puede obtener un plan del Mercado. También puede ser elegible para los créditos fiscales y la reducción de los costos compartidos a través del Mercado.
      • Por lo general, no puede abandonar la cobertura de Medicare para elegir un plan del Mercado. Una vez que solicite Medicare, su cobertura de Medicare terminará un año después de que deje de recibir diálisis regularmente o 36 meses después de un trasplante de riñón exitoso. Sin embargo, puede retirar su solicitud original de Medicare. Tendrá que reembolsar todos los costos cubiertos por Medicare, pagar los saldos pendientes y reembolsar cualquier beneficio que haya obtenido del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Una vez que haya realizado todos los reembolsos, la retirada se procesará como si nunca hubiera tenido Medicare.

    En la mayoría de los estados hay agencias y programas estatales del riñón que ayudan con algunos de los costes de atención médica que no paga Medicare. Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) si tiene preguntas sobre la cobertura médica.

    ¿Qué voy a pagar?

    • Los costos de la Parte A de Medicare
    • Los costos de la Parte B de Medicare
      • Inscribirse en la Parte B es su elección. Pero, necesitará tanto la Parte A como la Parte B para obtener todos los beneficios disponibles bajo Medicare para cubrir ciertos servicios de diálisis y trasplante de riñón.
      • Nota: Si ya está inscrito en Medicare por edad o discapacidad, y ya está pagando una multa por inscripción tardía en la Parte B porque no se inscribió en la Parte B cuando fue elegible por primera vez, la multa se detendrá cuando sea elegible para Medicare basado en ESRD. Llame a su oficina local del Seguro Social para hacer una cita para reinscribirse en Medicare basado en ESRD.
      • Para obtener más información sobre la prima de la Parte B visite socialsecurity.gov, O, llame al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778).
    • Sus costos en un plan Medicare Advantage
  • ¿Cómo puedo presentar una queja?

    Las Redes de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) y las Agencias Estatales de Encuesta trabajan conjuntamente para ayudarle con las quejas (reclamaciones) sobre su atención de diálisis o trasplante de riñón.
    Las Redes de ESRD

    • Las Redes de ESRD supervisan y mejoran la calidad de la atención prestada a las personas con ESRD y pueden ayudarle con las quejas sobre su centro de diálisis o trasplante. Si tiene una queja sobre su atención:
      • Puede quejarse directamente a su centro, o puede presentarla directamente a su Red.
      • Su centro o Red debe investigarla, trabajar en su nombre para intentar resolverla y ayudarle a entender sus derechos.
      • Su Red puede seguir investigando una queja y representarle, incluso si quiere permanecer en el anonimato.
      • Su centro no puede tomar ninguna medida contra usted por presentar una queja.
      • Contacte con su Red ESRD para quejas como:
        • El personal del centro no le trata con respeto.
        • El personal no te deja comer durante la diálisis y siempre tienes hambre.
        • Sus turnos de diálisis entran en conflicto con sus horas de trabajo, y el centro no le permite cambiar su turno.
        • Ha presentado quejas a su centro, y no se han resuelto.

      Agencias de Encuestas Estatales

      Las Agencias de Encuestas Estatales también se ocupan de las quejas sobre los centros de diálisis y trasplantes (así como de los hospitales y otros centros de salud). Su Agencia Estatal de Encuestas puede ayudarle con quejas como:

      • Reclamos de abuso
      • Errores en la entrega o prescripción de medicamentos
      • Mala calidad de la atención
      • Condiciones inseguras (como daños por agua o problemas de seguridad eléctrica y contra incendios)
      Nota

      Para preguntas sobre un servicio específico que haya recibido, consulte su Resumen de Medicare (MSN) o acceda a su cuenta segura de Medicare. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o de pago tomada por Medicare, su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos recetados de Medicare.

      ¿Cómo puedo recibir diálisis en caso de desastre o emergencia?

      • Si tiene Medicare Original, su Red de ESRD puede ayudarle a:
        • Obtener sus tratamientos de diálisis
        • Averiguar con quién ponerse en contacto para obtener sus suministros, medicamentos, transporte a los servicios de diálisis y ayuda financiera de emergencia si la necesita

      Llame a su Red de ESRD para obtener más información. También puede llamarnos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener:

      • La información de contacto de su Red ESRD
      • Más información sobre cómo recibir diálisis en caso de desastre o emergencia
    • Si tiene un plan Medicare Advantage u otro plan de salud de Medicare:
      • Contacte primero a su plan para ver si cambia temporalmente sus reglas en caso de desastre o emergencia. Su red de ESRD puede ayudarle a encontrar centros que den servicios de diálisis en la zona donde se encuentre temporalmente. Sin embargo, es posible que su plan no tenga un contrato con esos centros. Por lo general, usted puede encontrar la información de contacto de su plan en la tarjeta de membresía de su plan. También puede buscar la información de contacto de su plan. También puede llamarnos al 1-800-MEDICARE.
    • Aprenda más sobre cómo obtener medicamentos de atención & en desastres o emergencias.
    ¿Puedo recibir diálisis cuando viajo?

    Todavía puede viajar dentro de los Estados Unidos si necesita diálisis. Su centro puede ayudarle a planificar su tratamiento a lo largo de la ruta de su viaje antes de viajar. Infórmese sobre la cobertura de Medicare cuando viaja fuera de los Estados Unidos

    Mientras esté de viaje es posible que tenga que pagar su copago cuando reciba la diálisis. Consulte con el trabajador social de su centro de diálisis para saber más.