Fallbericht: Was verursachte akute linksseitige Bauchschmerzen bei einem gesunden jungen Mann?

Ein 27-jähriger männlicher Patient stellt sich in der Notaufnahme mit starken Bauchschmerzen vor, die seit 3 Tagen andauern. Er sagt, er sei ansonsten bei guter Gesundheit. Er hat keine Veränderung der Stuhlgewohnheiten und ist fieberfrei.

Der Patient berichtet, dass er am Vortag seinen Arzt wegen krampfartigen Schmerzen im periumbilikalen Bereich aufgesucht hat. Damals wurde eine Gastroenteritis diagnostiziert und er wurde mit Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) nach Hause geschickt.

Als sich der Patient in der Notaufnahme vorstellt, haben sich seine Schmerzen in den linken unteren Quadranten des Abdomens verlagert. Der Befund bei der körperlichen Palpation des Abdomens ist unauffällig, abgesehen von einem Flattern im linken Unterbauch. Der Patient hat keinen lokalisierten Druckschmerz über dem McBurney-Punkt. Die Laboruntersuchungen umfassten ein komplettes Blutbild, das eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) von 8.500 mL Blut mit einer Linksverschiebung zeigte. Sein C-reaktives Protein ist mit 196 mg/L erhöht.

Diagnose

Die Computertomographie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel des Bauch- und Beckenbereichs zeigt eine Mitteldarm-Malrotation des Dünndarms nach rechts und ein linksseitiges Zökum. Die Ärzte stellen eine entzündete linksseitige Appendix fest, die durch eine periappendiceale Phlegmonbildung kompliziert ist.

Behandlung und Ergebnis

Der Patient wird zur Notfalloperation aufgenommen, und sein Blinddarm wird laparoskopisch entfernt. Es werden Trokare an folgenden Stellen eingesetzt: 1 x 10 mm im infraumbilikalen Bereich, weitere 10 mm im Bereich des rechten unteren Quadranten und schließlich 5 mm im suprapubischen Bereich.

Die Chirurgen bestätigen das Vorhandensein der Ileozökalklappe und des Zökums auf der linken Seite neben dem Sigma. Sie stellen eine entzündete Appendix fest und beobachten eine harte Struktur, die ihre Spitze umgibt und an ein Phlegmon erinnert. Die Chirurgen devaskularisieren die Mesoappendix und durchtrennen die Appendix mit zwei Endoloops und entfernen das Präparat mit einem Endobag. Nach Bestätigung einer adäquaten Blutstillung werden alle Schichten der Bauchdecke verschlossen.

Nachuntersuchung

Am nächsten Tag wird der Patient mit einer klaren Flüssigkeitsdiät begonnen, die allmählich auf kleine Mengen leicht verdaulicher Nahrung ausgedehnt wird. Die Beurteilung des Patienten am nächsten Tag zeigt, dass er in sehr guter körperlicher Verfassung ist und die Diät gut verträgt. Er wird nach Hause entlassen.

Basierend auf den Ergebnissen der Pathologie des Patienten kommen die Chirurgen zu dem Schluss, dass der Patient eine akute Divertikel-Appendizitis mit periappendikulärer Mukozele ohne Anzeichen einer lymphatischen Invasion oder Anzeichen von Malignität hatte.

Diskussion

Akute Schmerzen oder Empfindlichkeit im linken unteren Quadranten des Abdomens haben eine Vielzahl von möglichen Ätiologien, einschließlich linksseitiger primärer epiploischer Appendagitis, akuter Divertikulitis (am häufigsten bei älteren Patienten), einer langen rechtsseitigen akuten Appendizitis, die in den unteren linken Quadranten hineinragt, und einer linksseitigen akuten Appendizitis.1

Die akute Appendizitis ist ein häufiger Grund für eine Notoperation – und wenn sie schnell diagnostiziert wird, ist die Prognose günstig. Verzögerungen bei der Diagnose einer akuten Appendizitis können schwerwiegende Folgen haben – 36 Stunden nach Auftreten der Symptome steigt das Risiko einer Perforation alle 12 Stunden um 5 %.2

Eine gründliche klinische Untersuchung in Kombination mit bildgebenden Verfahren ist der übliche Ansatz zur Diagnose einer Appendizitis. Von den bildgebenden Verfahren ist der Goldstandard die CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit intravenösem Kontrastmittel, die die Zeit bis zur Diagnose verkürzen kann und eine hohe Genauigkeit bei der Diagnose der akuten Appendizitis aufweist.3,4 Daten deuten auf eine potenzielle Genauigkeit von 98 % hin, wenn die CT-Untersuchung des Abdomens mit einer körperlichen Untersuchung kombiniert wird.5

Trotz etablierter diagnostischer Kriterien wird etwa einer von vier Patienten mit akuter Appendizitis falsch diagnostiziert.6 Während die Expertenmeinungen über die Nützlichkeit des Alvarado-Scores variieren, hat er weiterhin einen diagnostischen Wert für sich allein oder zusätzlich zu bildgebenden Verfahren.7

Zur verzögerten Diagnose

Die linksseitige akute Appendizitis ist eine atypische Präsentation, die zunehmend in die verzögerte Diagnose einbezogen wird. Zwei sehr seltene angeborene Anomalien, die bei linksseitiger akuter Appendizitis identifiziert werden, sind die Mitteldarmmalrotation und der Situs inversus.8 Eine linksseitige akute Appendizitis sollte bei jedem Patienten in Betracht gezogen werden, der sich mit akuten Schmerzen im linken unteren Quadranten vorstellt – und insbesondere bei jüngeren Patienten.

Die Autoren, die über diesen Fall berichteten, beobachteten, dass eine verzögerte Diagnose und Operation wahrscheinlicher bei Patienten ist, die sich atypisch präsentieren, nicht gründlich untersucht werden, narkotische Schmerzmittel erhalten und dann aus der Notaufnahme entlassen werden, als Gastroenteritis diagnostiziert werden und keine angemessenen Entlassungs- oder Folgeanweisungen erhalten.6

Optionen für das chirurgische Management

Die Autoren, die über diesen Fall berichteten, überprüften anschließend die Literatur und identifizierten die einfache Appendektomie als optimalen Ansatz für Fälle, die Folgendes beinhalten:

• Benigne Blinddarm-Mukozele

• Negative Resektionsränder

• Keine Anzeichen einer Perforation und mehr als 2 cm von der Basis entfernt9

Im Gegensatz dazu sind Fälle, die eine perforierte Appendix beinhalten und/oder positive Resektionsränder haben, und/oder eine Appendix-Lymphadenopathie aufweisen, sind die bevorzugten Optionen eine rechte Kolektomie in Verbindung mit einer debulking-zytoreduktiven Operation, zusätzlich zu einer erhitzten intra-peritonealen Chemotherapie oder einer frühen postoperativen intra-peritonealen Chemotherapie.10

Bei einer Perforation mit positiver Zytologie, aber negativen Resektionsrändern und negativen Wurmfortsatzlymphknoten wäre nur eine Appendektomie und eine debulking-zytoreduktive Chirurgie sowie eine erwärmte intraperitoneale Chemotherapie oder eine frühe postoperative intraperitoneale Chemotherapie erforderlich.10

Während die Laparoskopie zunehmend für das initiale chirurgische Management der Blinddarm-Mukozele verwendet wird, empfehlen die Autoren, die über diesen Fall berichten, den offenen Zugang für jeden der folgenden Fälle:

• Trauma des chirurgischen Präparats beim Greifen

• Klare Ausdehnung des Tumors über den Wurmfortsatz hinaus

• Anzeichen einer disseminierten malignen Erkrankung einschließlich peritonealer Ablagerungen11

Schlussfolgerung

Die Autoren schlussfolgerten, dass die linksseitige akute Appendizitis zunehmend zu Fehldiagnosen führt, und bei Patienten mit Schmerzen im linken unteren Quadranten in Betracht gezogen werden sollte.

1. Hou SK, et al. Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603

2. Wagner PL, et al. Defining the current negative appendectomy rate: Für wen hat die präoperative Computertomographie einen Einfluss? Surgery 2008; 144(2): 276-282

3. Rao PM, et al. Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: Erfahrungen mit 200 helikalen Appendizitis-CT-Untersuchungen. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692

4. Stroman DL, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-489

5. Jones K, et al. Sind negative Appendektomien noch akzeptabel? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754

6. Kryzauskas M, et al. Is acute appendicitis still misdiagnosed? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Evaluation of the Alvarado scoring system in the management of acute appendicitis. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Left-sided appendicitis: Review of 95 published cases and a case report. World J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602

9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Making the Uncommon Common Again. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Laparoskopische rechte Hemikolektomie für Mukozele aufgrund eines niedriggradigen appendikalen muzinösen Neoplasmas. JSLS 2008; 12(2): 194-197

11. Navarra G, et al. Mucous cystadenoma of the appendix: Ist es sicher, es durch einen laparoskopischen Zugang zu entfernen? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834