Anatomie du nerf laryngé

Le nerf laryngé récurrent (NLR) est une branche du nerf vague.

Le trajet des nerfs laryngés récurrents du côté droit et du côté gauche est différent :

Le trajet des nerfs laryngés récurrents droit et gauche.

Le RLN droit quitte le nerf vague droit en traversant l’artère sous-clavière droite et s’enroule postérieurement sous l’artère. Le RLN droit traverse d’abord en angle vers le sillon trachéo-œsophagien, puis il lui est parallèle.

Le RLN gauche naît du nerf vague gauche lorsqu’il traverse la voûte aortique. Il passe ensuite postérieurement sous l’arc et le ligamentum arteriosum. Le RNL gauche suit un parcours parallèle et proche du sillon trachéo-œsophagien. L’origine plus basse et par conséquent, un parcours plus long du RNL gauche le rend plus vulnérable aux blessures que le RNL droit.

Dans le cou, les deux nerfs suivent le même parcours et passent supérieurement accompagnés par l’artère thyroïdienne inférieure. En s’approchant de la glande thyroïde, le RLN peut passer en avant ou en arrière de l’artère thyroïdienne inférieure ou entre ses branches. Le RLN des deux côtés passe profondément au bord inférieur du muscle constricteur inférieur et entre dans le larynx en arrière de l’articulation cricothyroïdienne.

Le RLN alimente quatre muscles intrinsèques du larynx (cricoaryténoïde latéral, cricoaryténoïde postérieur, interaryténoïde transversal et oblique et thyroaryténoïde) mais pas le muscle cricothyroïdien. Le muscle interaryténoïdien, le seul muscle non pairé du larynx, reçoit une innervation des deux RLN. Avant de pénétrer dans le larynx, le RLN envoie également des branches au muscle constricteur inférieur et au muscle cricopharyngien.

Le RLN alimente la muqueuse de la corde vocale et la sous-glotte.

La ramification extralaryngée peut avoir lieu à n’importe quel point du parcours du nerf, mais elle est peu fréquente en dessous du niveau de l’artère thyroïdienne inférieure. Des études ont montré que beaucoup de variabilité à la ramification extralaryngée et intralaryngée existe d’une personne à l’autre, ainsi que d’un côté à l’autre.

Traditionnellement, les branches extralaryngées étaient décrites comme des fibres fonctionnellement discrètes, séparées en branches antérieures et postérieures, où les branches antérieures innervent uniquement les muscles adducteurs (thyroaryténoïde, interaryténoïde et cricoaryténoïde latéral), tandis que les branches postérieures innervent les muscles abducteurs (cricoaryténoïde postérieur). Cependant, d’autres études n’ont décrit aucun schéma fonctionnel cohérent de ramification des branches laryngées antérieures et postérieures.

Le RLN présente un risque élevé de blessure lors des chirurgies de la thyroïde. Bien qu’une controverse entoure encore la question de savoir si l’identification du RLN pendant la thyroïdectomie affectera l’incidence de son endommagement ou non, la plupart des chirurgiens préconisent l’identification et la dissection du nerf pendant la procédure pour réduire le risque de blessure.

Plusieurs repères chirurgicaux ont été proposés pour identifier le RLN pendant la chirurgie, notamment la relation du nerf avec l’artère thyroïdienne inférieure, la relation avec le nerf trachéo-œsophagien, la relation avec le ligament de Berry et la relation avec le tubercule de Zuckerkandl.

Relation du RLN avec l’artère thyroïdienne inférieure

La relation entre le RLN et l’artère thyroïdienne inférieure varie. Steinberg a rapporté que le RLN monte dans le cou entre les branches de l’artère thyroïdienne inférieure chez environ 6,5% des individus, en arrière de l’artère thyroïdienne inférieure chez 61,5% et en avant de l’artère thyroïdienne inférieure chez 32,5%. Du côté droit, le nerf peut se trouver à trois endroits différents par rapport à l’artère. Du côté gauche, il est plus susceptible de se trouver en arrière de l’artère.

Variations de la relation entre l’artère thyroïdienne inférieure et le RLN. (A) Le RLN peut passer en avant des branches de l’artère thyroïdienne inférieure ; (B) le RLN peut passer entre les branches de l’artère thyroïdienne inférieure ; (C) le RLN peut passer en arrière des branches de l’artère thyroïdienne inférieure.

Relation du RLN avec le ligament de Berry

Le RLN est souvent à proximité immédiate du ligament de Berry, la plupart des nerfs se trouvant à moins de 3 mm du ligament de Berry. Certains auteurs rapportent que le RLN pénètre à travers le ligament de Berry.

Relation entre le nerf laryngé récurrent et le ligament de Berry.

Relation entre le RLN et le sillon trachéo-œsophagien

L’extrémité distale du RLN a été identifiée le long du sillon trachéo-œsophagien. Le nerf a été identifié de manière plus constante au niveau de l’articulation cricothyroïdienne. Shindo et al décrivent que la plupart des RLN droits se dirigent entre 15-45º en entrant dans l’articulation cricothyroïdienne, alors que la plupart des RLN gauches se dirigent entre 0-30º. Cette différence est due à la trajectoire plus angulaire qu’emprunte le RLN droit lors de son ascension dans le cou.

Shindo et al ont enregistré l’angle que forme le RLN avec le sillon trachéo-œsophagien. Le parcours le plus courant du RLN droit et gauche était de type II (15°-30°). Le parcours suivant le plus fréquent du côté droit était le type III (30°-45°) et le type I (0°-15°) du côté gauche.

Relation du RLN et du tubercule de Zuckerkandl

Le tubercule de Zuckerkandl représente un épaississement où le corps ultimobranchial fusionne avec le processus thyroïdien médian et peut être élargi en un processus nodulaire. Lorsqu’il est élargi, il constitue un point de repère cohérent pour le RLN car le nerf se dirige presque toujours de façon médiale et profonde vers lui.

Anastomose du RLN

L’anastomose de Galen (également appelée ramus anastomoticus ou Ansa de Galen) se produit dans le cadre du larynx et constitue une anastomose entre le nerf laryngé récurrent ipsilatéral et la branche interne du nerf laryngé supérieur. En général, c’est la branche postérieure du nerf laryngé récurrent qui contribue à l’anastomose ; cependant, la branche antérieure peut également contribuer à l’anastomose. Traditionnellement, l’anastomose de Galen a été décrite comme fournissant une innervation purement sensorielle et autonome. Des études plus récentes ont montré que l’anastomose peut également contenir des fibres motrices.

Anastomose de Galien du côté droit.

Le « nerf communicant humain » est une anastomose entre la branche externe du SLN et le RLN distal. Environ 70 % des larynges humains présentent cette anastomose. Le nerf communicant humain peut contenir à la fois une innervation sensorielle du larynx et une innervation motrice du muscle thyroaryténoïde.

Variantes du RLN

Rares (0.5 % à 1 % des individus), en présence d’une artère sous-clavière droite aberrante, naissant de l’aorte après que l’artère sous-clavière gauche ait cédé, le RLN droit passe directement du nerf vague dans le cou vers le larynx et ne revient pas autour de l’artère sous-clavière. Cette variation anatomique peu commune du RLN le rend très sensible aux lésions chirurgicales et est connue sous le nom de nerf laryngé  » non récurrent  » droit.

Un nerf laryngé non récurrent gauche est extrêmement rare.

Un nerf laryngé non récurrent droit associé à une artère sous-clavière droite anomale.

Le RLN peut être dans une position anormale si un grand goitre existe, en particulier si le goitre s’étend dans les espaces sous-sternal ou rétro-œsophagien, ou lorsque des changements néoplasiques dans le cou ont eu lieu. Le nerf peut être déplacé dans n’importe quelle direction et, plus fréquemment, être fixé ou évasé sur la face postérieure de la capsule thyroïdienne.

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