Colite pseudo-membraneuse Traitement chirurgical et prise en charge
Dans les cas légers ou modérés de colite pseudo-membraneuse, le traitement de soutien seul est suffisant. Il comprend l’arrêt ou le changement des antibiotiques en cause, l’évitement des narcotiques et des agents antidiarrhéiques, le maintien de l’apport en liquides et en électrolytes et l’isolement entérique. La plupart des patients – 75 % des patients symptomatiques et 25 % des patients atteints de colite – se rétablissent complètement dans les 10 jours. Dans les cas fulminants ou intraitables, une hospitalisation pour une hydratation IV sera nécessaire.
Le traitement oral avec des agents antimicrobiens efficaces contre C difficile est le traitement privilégié. Il n’existe pas de traitement parentéral fiable pour la colite pseudo-membraneuse.
Chez les patients âgés et les patients gravement malades, un traitement antibiotique empirique doit être mis en place lorsque le diagnostic est suspecté. Dans les cas graves, dans les cas où le traitement de soutien échoue, et dans les cas où l’antibiotique incriminé ne peut pas être arrêté, un traitement antibiotique spécifique de courte durée (7-10 jours) doit être administré en même temps que le traitement de soutien, et l’antibiotique incriminé doit être changé par un autre agent approprié lorsque cela est possible. Les maladies récurrentes répondent bien à un traitement répété par la vancomycine.
Dans les cas de récidives multiples, quelques schémas thérapeutiques suggérés existent. On peut administrer un long traitement (4-6 semaines) d’antibiotique oral, suivi d’une diminution progressive, ou pulsation, de la vancomycine (125 mg q6h pendant 1 semaine, 125 mg q12h pendant 1 semaine, 125 mg q24h pendant 1 semaine, ou 125 mg q48h pendant 1 semaine ; suivi de 125 mg q72h pendant 2 semaines). Un autre régime suggéré consiste à administrer 5 à 7 jours de périodes d’antibiothérapie intermittente en alternance avec des périodes sans antibiotiques.
Le traitement avec une combinaison de vancomycine et de rifampicine a été signalé comme étant efficace dans certains cas.
Traitement antimicrobien
Vancomycine
La vancomycine est le traitement le plus fiable de la maladie (taux de réponse de 90 à 100 % chez les hommes adultes). Le risque de développer des souches bactériennes résistantes doit être pris en compte. La vancomycine orale étant peu absorbée, la concentration élevée dans les selles nécessaire au traitement du C difficile peut être obtenue sans effets secondaires systémiques. La posologie recommandée est de 125 mg par voie orale (PO) toutes les 6 heures pendant 7 à 14 jours pour les adultes et de 500 mg/1,73 m2 toutes les 6 heures pour les nourrissons. Elle peut être utilisée comme essai thérapeutique chez les nourrissons pour établir le diagnostic.
La vancomycine 500 mg toutes les 6 heures est le traitement de choix pour l’entérocolite staphylococcique, la typhlite et les patients gravement malades atteints de colite à C difficile. Chez les patients qui ne s’améliorent pas rapidement, une réévaluation est justifiée pour s’assurer qu’aucun autre diagnostic n’a été manqué. Si le diagnostic reste le même, la vancomycine doit être remplacée par le métronidazole. Lorsque la thérapie parentérale est le seul traitement possible en raison d’un iléus paralytique, il est recommandé d’utiliser à la fois la vancomycine et le métronidazole IV, complétés par 500 mg de vancomycine toutes les 6 heures par sonde nasogastrique ou par lavement.
Métronidazole
Le métronidazole est un traitement peu coûteux et efficace de la colite pseudo-membraneuse. Il présente un taux de réponse de 86 à 92 % lorsqu’il est utilisé par voie orale chez les hommes adultes. Il est égal à la vancomycine en termes de taux de rechute avec un profil d’effets secondaires plus élevé. Une posologie de 250 mg PO toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours est recommandée. Il n’est pas recommandé pour les enfants ou pour les femmes pendant la grossesse.
Fidaxomicine
La fidaxomicine est un antibiotique macrolide qui est bactéricide contre C difficile in vitro. La posologie recommandée est de 200 mg PO toutes les 12 heures pendant 10 jours. Le risque de récidive est plus faible après un traitement par fidaxomicine qu’après un traitement par vancomycine.
La fidaxomicine s’est avérée supérieure à la vancomycine pour les patients atteints de cancer et présentant un C difficile. Dans une étude multicentrique incluant 1105 sujets atteints de diarrhée associée à C difficile, dont 183 avaient des tumeurs solides ou des hémopathies malignes, le traitement par la fidaxomicine s’est avéré supérieur au traitement par la vancomycine chez les patients cancéreux, entraînant des taux de guérison et de réponse soutenue plus élevés pour la diarrhée, un délai plus court de résolution de la diarrhée (TTROD) et moins de récidives.
Les taux de guérison de la diarrhée étaient globalement plus faibles chez les patients cancéreux que chez les autres (79,2% vs 88,6%). Alors que les taux de guérison des patients non cancéreux étaient approximativement les mêmes avec la fidaxomicine qu’avec la vancomycine (88,5 % vs 88,7 %), ceux des patients cancéreux étaient plus élevés avec la fidaxomicine qu’avec la vancomycine (85,1 % vs 74,0 %), bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.
Bacitracine
La posologie recommandée de la bacitracine est de 500 à 1000 mg PO toutes les 6 heures pendant 7 à 19 jours. En tant que thérapie alternative pour le soulagement des symptômes, elle est moins efficace que la vancomycine pour éliminer le C difficile des selles. Une forme orale n’est pas disponible, mais la forme parentérale peut être administrée par voie orale.
Téicoplanine
La téicoplanine n’est pas disponible aux États-Unis. Elle se compare favorablement à la vancomycine, avec une demi-vie plus longue qui permet des dosages moins fréquents. La posologie recommandée est de 100 mg PO toutes les 12 heures.
Autres traitements médicaux
Cholestyramine
Laholestyramine contient des résines de liaison échangeuses d’anions, qui exercent leur effet bénéfique dans la colite pseudo-membraneuse en fixant les toxines de C difficile et en éliminant ces toxines de la lumière colique. Il est utilisé chez les patients présentant une maladie légère et lors des rechutes. Le taux de réponse est variable et faible en général. La dose recommandée est de 4 g PO toutes les 6 heures. L’obstipation est l’effet indésirable le plus fréquent. Il ne doit pas être utilisé simultanément avec la vancomycine.
Immunoglobuline intraveineuse
On sait que les personnes ayant des titres élevés d’immunoglobuline G (IgG) antitoxine sont plus susceptibles de se rétablir rapidement ou d’être des porteurs asymptomatiques, alors que les patients ayant des titres faibles présenteraient une maladie plus grave, plus prolongée ou récurrente. Étant donné que plus de 50 % de la population présente des anticorps IgG sériques détectables contre les toxines A et B de C difficile, l’immunoglobuline IV normale regroupée (IVIg) a une activité de neutralisation des toxines. Ainsi, les IgIV (400 mg/kg) peuvent constituer une intervention intéressante en cas de maladie fulminante ou réfractaire.
Agents antidiarrhéiques
Les médicaments antipéristaltiques doivent être évités. Ils peuvent apporter un soulagement symptomatique temporaire, mais ils peuvent prolonger la maladie en prolongeant l’exposition de la muqueuse aux toxines bactériennes, ce qui entraîne des lésions coliques plus graves. Les narcotiques postopératoires peuvent jouer un rôle similaire. Le diphénoxylate-atropine est particulièrement dangereux chez les nourrissons.
Restauration de la flore normale
Chez des patients présentant des rechutes multiples, on a tenté de recoloniser le côlon en introduisant des organismes pour supprimer le C difficile. Certains des résultats étaient encourageants. Le Lactobacillus GG oral a été utilisé. Une levure non pathogène orale, telle que Saccharomycesboulardii, a également été utilisée efficacement dans le traitement des rechutes multiples.
La transplantation de microbiote fécal (sous forme de lavement ou par sonde nasogastrique) à partir de donneurs sains sélectionnés, bien qu’elle comporte un risque de transmission de la maladie, est très prometteuse comme thérapie pour les cas récurrents ou réfractaires. Une étude randomisée de Cammarota et al a montré que cette thérapie était significativement meilleure que la vancomycine pour traiter les infections récurrentes.
Stéroïdes
La corticothérapie a été signalée comme étant sûre et efficace dans le traitement des cas graves, mais elle n’est pas largement recommandée.
Spores clostridiennes non toxigènes
Gerding et al ont étudié l’administration orale de spores de la souche M3 (NTCD-M3) de C difficile non toxigène (NTCD) à 173 patients adultes atteints d’une infection à C difficile qui avaient terminé avec succès un traitement par métronidazole, vancomycine orale ou les deux, dans le but de prévenir une infection récurrente. Le NTCD-M3 oral a été bien toléré et apparemment sûr, et il a été associé à une diminution significative de l’infection récurrente à C difficile.