Diabète fragile : Alors que les connaissances progressent, le terme vieillissant perd ses faveurs

Le diagnostic de « diabète fragile » semble être une relique, remontant à une époque où la technologie ne permettait pas d’identifier les facteurs spécifiques à l’origine des variations dans la gestion de la maladie. Cependant, les circonstances sous-jacentes qui ont mérité cette appellation — un diabète chroniquement instable, généralement de type 1 et habituellement chez un enfant ou un jeune adulte, pour lequel il n’y a pas d’explication apparente aux fluctuations du glucose — sont certainement réelles.

« Le diabète fragile est maintenant devenu non conventionnel », a déclaré Marina Chaparro, une diététicienne clinique et éducatrice certifiée en diabète. « Les gens avaient l’habitude de penser que le diabète avait son propre esprit, mais maintenant nous en savons beaucoup plus. Il s’agit simplement d’obtenir les bons outils, la bonne éducation, le bon traitement. »

Le terme « diabète fragile » a été inventé dans les années 1940. il touche environ 3/1000 patients diabétiques insulinodépendants et peut affecter de manière disproportionnée les jeunes femmes. Au cours des décennies qui ont suivi, à mesure que les connaissances et les technologies ont progressé, de plus en plus de cliniciens en sont venus à penser que, si certains cas de diabète posent effectivement des problèmes inhabituels, les fluctuations ont généralement une cause sous-jacente, comme des incohérences dans le régime alimentaire, l’observance des médicaments ou d’autres éléments. Un rapport de 2006 a identifié les principales causes de la « fragilité » comme étant la malabsorption, certains médicaments, dont l’alcool et les antipsychotiques, une absorption ou une dégradation défectueuse de l’insuline, des hormones hyperglycémiantes défectueuses, notamment, et un retard de vidange gastrique. Cependant, l’étude note également que « les facteurs psychosociaux sont très importants et que la fragilité factice peut conduire à un état auto-entretenu. » Une étude menée en 1987 sur le sujet a révélé que « les indications de troubles psychologiques chez les enfants et leurs parents » expliquaient 44 % de la variance du contrôle de la glycémie.

« Les patients et leurs prestataires s’en servent comme d’un repli ou d’une excuse pour cesser de chercher des réponses », a déclaré Gary Scheiner, éducateur en diabète et propriétaire et directeur clinique d’Integrated Diabetes Services, basé en Pennsylvanie.  » Ils pensent qu’ils ne peuvent rien faire, mais ce n’est pas le cas. « 

Selon les circonstances, les cliniciens et les éducateurs préfèrent désormais des termes tels que diabète labile, variabilité du glucose ou, tout simplement, diabète non contrôlé.

Qu’importe le nom – Concentrez-vous sur la cause

D’une manière ou d’une autre, les débats sur la terminologie peuvent occulter la vraie question — comment traiter au mieux les fluctuations.

 » Le ‘diabète labile’ reflète deux possibilités : une mauvaise gestion du diabète chez des patients qui pourraient faire beaucoup mieux avec un peu plus d’efforts …. ou des fluctuations graves et incontrôlées des concentrations de glucose dans le sang dans des types de diabète spécifiques comme le diabète de type 1 ou le diabète pancréatique de type 3″, a déclaré Jana Makuc, diabétologue et chercheuse à l’hôpital général Slovenj Gradec en Slovénie.

Dans le sous-ensemble de cas où le diabète n’est pas contrôlé de manière optimale, les experts ont trouvé un modèle commun relativement facile à traiter.

« La cause la plus fréquente aujourd’hui est la présence d’une hypoglycémie asymptomatique qui entraîne un rebond hyperglycémique », a déclaré Freddy Eliaschewitz, MD, diabétologue à l’hôpital Albert Einstein de São Paulo, au Brésil. « Dès qu’il est détecté, le patient corrige sa glycémie de manière exagérée, ce qui provoque un nouvel événement hypoglycémique. La façon la plus simple de traiter le problème est d’éviter les événements hypoglycémiques pendant au moins trois semaines …. Après une période sans hypoglycémie, le patient récupère la capacité de percevoir l’hypoglycémie et d’éviter sa survenue. »

Une étude de 2016 publiée dans le Journal of Diabetes Research postulait, entre autres, que de nombreux cas de variabilité du glucose avaient des racines psychologiques.

« Il existe de nombreux nouveaux appareils de haute technologie pour mesurer la glycémie — presque en continu. Cependant, aucune de ces technologies ne s’attaque à la racine du problème du « diabète fragile », car toutes ces aides médicales nécessitent des esprits rationnels pour les faire fonctionner », a déclaré l’auteur principal de l’étude, Moritz Philipp Gunther, du Centre de médecine de l’enfant et de l’adolescent de l’Université Justus Liebig en Allemagne. « La dissolution de la relation parent-enfant pendant la puberté et l’adolescence peut déclencher des états psychologiques dans lesquels certains adolescents souffrant de diabète de type 1 peuvent perdre le contrôle rationnel de la gestion de leur glycémie. »

Gunther et d’autres soutiennent, comme le dit Gunther, « des interventions psychosomatiques en plus d’un traitement médical du diabète ajusté individuellement et fondé sur des preuves, une scolarisation adéquate et normalisée des mineurs et de leurs proches parents ou soignants, et une surveillance étroite du succès du traitement par le biais de paramètres spécifiques. »

Solutions pour un meilleur contrôle glycémique

L’idée d’une surveillance plus étroite est au cœur de la plupart des moyens de contourner le « diabète fragile ». Des technologies plus récentes mais relativement largement disponibles, comme les pompes à insuline et la surveillance continue du glucose, sont au cœur de ces efforts.

Peut-être plus important que les outils proprement dits, cependant, est le fait que les patients et les cliniciens doivent être prêts à rassembler et à trier de grandes quantités d’informations, afin de recueillir des données et des modèles significatifs et exploitables, ont déclaré les experts.

« Tout d’abord, une analyse détaillée est nécessaire pour essayer d’expliquer les fluctuations de la glycémie », a déclaré Makuc. « Quelles sont les habitudes alimentaires du patient, son activité physique ? Prend-il son traitement ? L’applique-t-il correctement (moment correct, place du corps, etc.) ? Suit-il le traitement optimal (choix optimal de l’insuline, dosage correct) ? Souffre-t-il d’autres troubles (dépression, problèmes de boisson, etc.) ? Comment mesure-t-il sa glycémie ? Les bandelettes de mesure sont-elles conformes à la durée de conservation ? Pour une analyse détaillée, nous pouvons utiliser un support technologique (par exemple, le CGMS) et cela révèle presque toujours ce qui est à blâmer. »

Les coupables évidents comme les changements alimentaires peuvent être un domaine à explorer, mais il y en a d’autres, et des outils relativement communs peuvent aider à démêler les zones.

« Il existe des logiciels qui peuvent ventiler les données par jour de la semaine », a déclaré Scheiner. « Disons que mardi et jeudi, il y avait de gros pics. Vous voyez qu’il y avait des réunions stressantes ou que quelqu’un sortait déjeuner ces jours-là …. Il y a un nombre presque illimité de variables, mais nous pouvons toujours trouver une solution. »