Je suis atteint d’une insuffisance rénale terminale (IRT)

Je peux bénéficier de Medicare ?

Vous pouvez bénéficier de Medicare quel que soit votre âge si toutes les conditions suivantes s’appliquent :

• Vos reins ne fonctionnent plus
• Vous avez besoin d’une dialyse régulière ou avez subi une greffe de rein
• L’une des conditions suivantes s’applique à vous :
  • Vous avez travaillé le nombre d’heures requis par la sécurité sociale, le Railroad Retirement Board (RRB), ou en tant qu’employé du gouvernement
  • Vous bénéficiez déjà ou êtes éligible à des prestations de la Sécurité sociale ou de la Railroad Retirement
  • Vous êtes le conjoint ou l’enfant à charge d’une personne qui remplit l’une ou l’autre des conditions énumérées ci-dessus

Contactez la Sécurité sociale pour plus d’informations sur la durée requise pour avoir droit à Medicare. Si vous recevez des prestations du Railroad Retirement Board (RRB), appelez le 1-877-772-5772.

Comment puis-je m’inscrire à Medicare ?

• Si vous êtes admissible à Medicare en raison de l’ESRD, vous pouvez vous inscrire à la partie A et à la partie B en vous rendant à votre bureau local de sécurité sociale ou en contactant la sécurité sociale.
• En savoir plus sur l’inscription à Medicare en raison de l’ESRD.

Quand ma couverture Medicare commencera-t-elle ?

L’éligibilité à la couverture Medicare en raison de l’ESRD fonctionne différemment des autres types d’éligibilité à Medicare. Si vous êtes admissible à Medicare sur la base de l’ESRD et que vous ne vous inscrivez pas immédiatement, votre couverture pourrait commencer jusqu’à 12 mois avant le mois de votre demande.
Exemple : Si vous devenez admissible à Medicare sur la base de l’ESRD en février, mais que vous ne vous inscrivez pas à Medicare avant novembre, votre couverture Medicare commencera en février (c’est ce qu’on appelle une couverture rétroactive).
Si vous êtes sous dialyse :

• La couverture Medicare commence généralement le premier jour du quatrième mois de vos traitements de dialyse. Cette période d’attente de 4 mois commencera même si vous n’avez pas souscrit à Medicare.
  • Exemple : si vous commencez la dialyse le 1er juillet, votre couverture commencera le 1er octobre, même si vous ne souscrivez pas à Medicare avant le 1er décembre.
• Si vous êtes couvert par un plan de santé collectif d’employeur, votre couverture Medicare commencera quand même le quatrième mois des traitements de dialyse. Votre plan de santé de groupe peut payer les 3 premiers mois de dialyse.
• La couverture Medicare peut commencer le premier mois d’un cours régulier de traitements de dialyse si vous remplissez les deux conditions suivantes :
  • Vous participez à un programme de formation à la dialyse à domicile proposé par un établissement de formation certifié par Medicare au cours des 3 premiers mois de votre cure régulière de dialyse.
  • Votre médecin s’attend à ce que vous terminiez la formation et soyez capable d’effectuer vos propres traitements de dialyse.

Important : Medicare ne couvrira pas la chirurgie ou les autres services nécessaires pour préparer la dialyse (comme la chirurgie pour un accès sanguin (fistule)) avant le début de la couverture Medicare. Cependant, si vous suivez une formation à la dialyse à domicile, votre couverture Medicare commencera le mois où vous commencerez la dialyse régulière, et ces services pourraient être couverts.
Si vous bénéficiez déjà de Medicare en raison de votre âge ou d’un handicap, Medicare couvrira la pose de fistule ordonnée par un médecin ou d’autres services préparatoires avant le début de la dialyse.

Si vous bénéficiez d’une transplantation rénale :

• La couverture Medicare peut commencer le mois où vous êtes admis dans un hôpital certifié par Medicare pour une transplantation rénale (ou pour les services de soins de santé dont vous avez besoin avant votre transplantation) si votre transplantation a lieu le même mois ou dans les 2 mois suivants.
  • Exemple : Monsieur Green sera admis à l’hôpital le 11 mars pour sa transplantation rénale. Sa couverture Medicare commencera en mars. Si sa transplantation est reportée à avril ou mai, sa couverture Medicare commencera quand même en mars.
• Si votre transplantation est retardée de plus de 2 mois après votre admission à l’hôpital (pour la transplantation ou pour les services de soins de santé dont vous avez besoin avant votre transplantation), la couverture Medicare peut commencer 2 mois avant votre transplantation.
  • Exemple : Mme Perkins a été admise à l’hôpital le 25 mai pour des examens dont elle avait besoin avant sa transplantation rénale. Elle était censée recevoir sa greffe le 15 juin. Cependant, sa greffe a été reportée au 17 septembre. Par conséquent, la couverture Medicare de Mme Perkins commencera en juillet – 2 mois avant le mois de sa greffe.

Quand ma couverture Medicare prendra-t-elle fin ?

Si vous bénéficiez de Medicare uniquement en raison d’une insuffisance rénale permanente, la couverture Medicare prendra fin :

• 12 mois après le mois où vous arrêtez les traitements de dialyse.
• 36 mois après le mois où vous bénéficiez d’une transplantation rénale.

Votre couverture Medicare reprendra si :

• Vous recommencez une dialyse ou vous obtenez une greffe de rein dans les 12 mois suivant le mois où vous avez cessé de recevoir des dialyses.
• Vous commencez une dialyse ou obtenez une autre greffe de rein dans les 36 mois suivant le mois où vous avez obtenu une greffe de rein.

Puis-je adhérer à un plan Medicare Advantage ?

À partir de janvier 2021, les personnes atteintes d’ESRD peuvent choisir soit Original Medicare, soit un Medicare Advantage Plan lorsqu’elles décident comment obtenir une couverture Medicare. Apprenez-en davantage sur le fonctionnement des Medicare Advantage Plans et sur la façon de vous inscrire à un Medicare Advantage Plan.

Les Medicare Advantage Plans sont un type de plan de santé Medicare offert par une société privée qui passe un contrat avec Medicare pour fournir toutes vos prestations de la partie A et de la partie B. La plupart des Medicare Advantage Plans offrent également une couverture des médicaments. Si vous adhérez à un Medicare Advantage Plan avec couverture des médicaments, vous obtiendrez votre couverture des médicaments par le biais de votre plan, et vous ne pouvez pas vous inscrire à un plan de médicaments distinct. Certains plans Medicare Advantage offrent également une couverture supplémentaire, comme une couverture des soins de la vue, de l’audition et des soins dentaires. Apprenez-en davantage sur ce que les plans Medicare Advantage couvrent. Contactez votre plan pour plus d’informations.

Important : dans de nombreux cas, vous devrez utiliser des prestataires de soins de santé qui participent au réseau et à la zone de service du plan. Avant de vous inscrire, vous pouvez vérifier auprès de vos prestataires et du plan que vous envisagez pour vous assurer que les prestataires que vous consultez actuellement (comme votre centre de dialyse ou votre médecin spécialiste des reins), ou que vous souhaitez consulter à l’avenir (comme un spécialiste des transplantations), font partie du réseau du plan.

En savoir plus sur les plans Medicare Advantage & trouver d’autres questions à poser lorsque vous envisagez un plan Medicare Advantage.

Comment fonctionne la couverture des médicaments sur ordonnance ?

• Une fois que vous devenez éligible à Medicare en raison de l’ESRD, votre première chance d’adhérer à un plan de médicaments Medicare sera pendant la période de 7 mois qui commence 3 mois avant le mois où vous êtes éligible à Medicare et se termine 3 mois après le premier mois où vous êtes éligible à Medicare.
• Votre couverture de médicaments sur ordonnance commencera en même temps que votre couverture Medicare, ou le premier mois après que vous ayez fait votre demande, selon la date la plus tardive.
• La partie B de Medicare couvre les médicaments de transplantation après une transplantation couverte, et la plupart des médicaments que vous recevez pour la dialyse. Cependant, la partie B ne couvre pas les médicaments sur ordonnance pour d’autres problèmes de santé dont vous pouvez souffrir, comme l’hypertension artérielle. Medicare propose une couverture des médicaments sur ordonnance (partie D) pour vous aider à payer les coûts de vos médicaments non couverts par la partie B.

En savoir plus sur la couverture des médicaments sur ordonnance.

Quelles sont mes options pour d’autres types de couverture ?

• Il existe d’autres types de couverture médicale qui peuvent aider à payer les services et les traitements liés à l’IRD. Ils comprennent :
  • La couverture des employés ou des retraités d’un employeur ou d’un syndicat
  • L’assurance complémentaire Medicare (Medigap)
  • Medicaid
  • Les prestations de l’administration des anciens combattants

Comment les autres couvertures fonctionnent avec Medicare

• Si vous êtes admissible à Medicare uniquement en raison d’une insuffisance rénale permanente, votre couverture ne peut généralement pas commencer avant le quatrième mois de dialyse (également connu sous le nom de « période d’attente »). Cela signifie que si vous êtes couvert par un régime de santé collectif d’un employeur ou d’un syndicat, ce régime sera le seul payeur pour les trois premiers mois de dialyse (à moins que vous n’ayez une autre couverture).
• Une fois que vous devenez éligible à Medicare en raison d’une insuffisance rénale permanente (généralement le quatrième mois de dialyse), il y aura encore une période de temps, appelée « période de coordination », pendant laquelle votre régime de santé de groupe d’employeur ou de syndicat continuera à payer vos factures de soins de santé.
• Si votre régime ne paie pas 100% de vos factures de soins de santé, Medicare peut payer une partie des coûts restants. C’est ce qu’on appelle la « coordination des prestations », en vertu de laquelle votre régime « paie d’abord » et Medicare « paie ensuite ». Pendant cette période, Medicare est appelé le payeur secondaire (la police d’assurance, le plan ou le programme qui paie en second sur une demande de soins médicaux). Cette période de coordination dure 30 mois.

Dois-je obtenir Medicare si j’ai déjà un plan de santé de groupe d’employeur ou de syndicat ?

• Non, mais réfléchissez bien à cette décision. Si vous recevez une greffe de rein, vous devrez prendre des médicaments immunosuppresseurs pour le reste de votre vie, il est donc important de savoir s’ils seront couverts. Medicare ne couvre les médicaments immunosuppresseurs que dans des circonstances spécifiques.
• Si la couverture de votre régime de santé collectif comporte une franchise, une quote-part ou une coassurance annuelle, l’inscription à Medicare Partie A et Partie B pourrait aider à payer ces coûts pendant la période de coordination. Si votre couverture de régime de santé de groupe paiera la plupart ou la totalité de vos coûts de soins de santé (par exemple, si elle n’a pas de franchise annuelle), vous pourriez vouloir retarder l’inscription à la partie A et à la partie B jusqu’à ce que la période de coordination de 30 mois soit terminée.
• Si vous retardez l’inscription, vous n’aurez pas à payer la prime de la partie B pour une couverture dont vous n’avez pas encore besoin. Après la période de coordination de 30 mois, vous devriez vous inscrire à la partie A et à la partie B. Votre prime de la partie B ne sera pas plus élevée parce que vous avez retardé votre inscription dans cette situation. Si les prestations de votre régime de santé collectif sont diminuées ou prennent fin pendant cette période, vous devez vous inscrire à la partie A et à la partie B dès que possible.
• Pour plus d’informations sur le fonctionnement de la couverture du régime de santé collectif de l’employeur ou du syndicat avec Medicare :
  • Obtenez une copie de la brochure des prestations de votre régime.
  • Appellez votre administrateur de prestations, et demandez comment le régime paie lorsque vous avez Medicare.

Comment le marché de l’assurance santé fonctionne avec Medicare

• Vous n’êtes pas obligé de vous inscrire à Medicare. Si vous n’avez ni la partie A ni la partie B de Medicare, vous pouvez obtenir un plan du Marketplace. Vous pouvez également être admissible à des crédits d’impôt et à une réduction du partage des coûts par le biais du Marketplace.
• Vous ne pouvez généralement pas abandonner la couverture Medicare pour choisir un plan Marketplace. Une fois que vous faites une demande de Medicare, votre couverture Medicare prendra fin un an après que vous ayez cessé de recevoir une dialyse régulière ou 36 mois après une transplantation rénale réussie. Toutefois, vous pouvez retirer votre demande initiale de Medicare. Vous devrez alors rembourser tous les coûts couverts par Medicare, payer tout solde impayé et rembourser toute prestation reçue de la sécurité sociale ou du Railroad Retirement Board. Une fois que vous aurez effectué tous les remboursements, le retrait sera traité comme si vous n’aviez jamais eu Medicare du tout.

Dans la plupart des États, il existe des agences et des programmes de rein d’État qui aident à couvrir certains des coûts de soins de santé que Medicare ne paie pas. Appelez le programme d’assistance à l’assurance maladie de votre État (SHIP) si vous avez des questions sur la couverture médicale.

Que vais-je payer ?

• Les coûts de la partie A de Medicare
• Les coûts de la partie B de Medicare
  • L’inscription à la partie B est votre choix. Mais, vous aurez besoin à la fois de la partie A et de la partie B pour bénéficier de toutes les prestations disponibles dans le cadre de Medicare pour couvrir certains services de dialyse et de transplantation rénale.
  • Note : Si vous êtes déjà inscrit à Medicare sur la base de l’âge ou de l’invalidité, et que vous payez déjà une pénalité pour inscription tardive à la partie B parce que vous ne vous êtes pas inscrit à la partie B lorsque vous étiez admissible pour la première fois, la pénalité cessera lorsque vous deviendrez admissible à Medicare sur la base de l’IRT. Appelez votre bureau local de sécurité sociale pour prendre un rendez-vous afin de vous réinscrire à Medicare en fonction de l’ESRD.
  • Pour plus d’informations sur la prime de la partie B, visitez socialsecurity.gov, ou appelez le 1-800-772-1213 (TTY : 1-800-325-0778).
• Vos coûts dans un plan Medicare Advantage

Comment puis-je déposer une plainte ?

Les réseaux d’insuffisance rénale terminale (ESRD) et les organismes d’enquête d’État collaborent pour vous aider en cas de plaintes (griefs) concernant vos soins de dialyse ou de transplantation rénale.
Les réseaux ESRD

• Les réseaux ESRD surveillent et améliorent la qualité des soins dispensés aux personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale et peuvent vous aider en cas de plaintes concernant votre centre de dialyse ou de transplantation. Si vous avez une plainte à formuler au sujet de vos soins :
  • Vous pouvez vous plaindre directement auprès de votre établissement, ou vous pouvez la déposer directement auprès de votre réseau.
  • Votre établissement ou votre Réseau doit l’examiner, travailler en votre nom pour tenter de la résoudre et vous aider à comprendre vos droits.
  • Votre Réseau peut toujours examiner une plainte et vous représenter, même si vous souhaitez rester anonyme.
  • Votre établissement ne peut prendre aucune mesure contre vous pour avoir déposé une plainte.
• Contactez votre réseau ESRD pour des plaintes telles que :
• Le personnel de l’établissement ne vous traite pas avec respect.
• Le personnel ne vous laisse pas manger pendant la dialyse, et vous avez toujours faim.
• Vos horaires de dialyse entrent en conflit avec vos heures de travail, et l’établissement ne vous laisse pas changer d’horaire.
• Vous avez déposé des plaintes auprès de votre établissement, et elles n’ont pas été résolues.

Les organismes d’enquête des États

Les organismes d’enquête des États traitent également les plaintes concernant les centres de dialyse et de transplantation (ainsi que les hôpitaux et autres établissements de soins de santé). Votre agence d’enquête d’État peut vous aider pour des plaintes telles que :

• Les plaintes pour abus
• Les erreurs de distribution ou de prescription de médicaments
• La mauvaise qualité des soins
• Les conditions dangereuses (comme les dégâts des eaux ou les problèmes de sécurité électrique et incendie)

Pour des questions sur un service spécifique que vous avez reçu, consultez votre Medicare Summary Notice (MSN) ou connectez-vous à votre compte sécurisé Medicare. Vous pouvez déposer un appel si vous n’êtes pas d’accord avec une décision de couverture ou de paiement prise par Medicare, votre plan de santé Medicare ou votre plan de médicaments sur ordonnance Medicare.

Comment puis-je obtenir une dialyse en cas de catastrophe ou d’urgence ?

• Si vous avez l’Original Medicare, votre réseau ESRD peut vous aider :
  • à obtenir vos traitements de dialyse
  • à savoir qui contacter pour vos fournitures, vos médicaments, le transport vers les services de dialyse et l’aide financière d’urgence si vous en avez besoin
• Appellez votre réseau ESRD pour plus d’informations. Vous pouvez également nous appeler au 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pour obtenir :
  • Les coordonnées de votre réseau ESRD
  • Plus d’informations sur l’obtention de la dialyse en cas de catastrophe ou d’urgence
• Si vous avez un plan Medicare Advantage ou un autre plan de santé Medicare :
  • Contactez d’abord votre plan pour savoir s’il change temporairement ses règles en cas de catastrophe ou d’urgence. Votre réseau ESRD peut vous aider à trouver des établissements qui offrent des services de dialyse dans la région où vous séjournez temporairement. Cependant, votre régime peut ne pas avoir de contrat avec ces établissements. En général, vous trouverez les coordonnées de votre régime sur votre carte de membre. Vous pouvez également rechercher les coordonnées de votre régime. Vous pouvez également nous appeler au 1-800-MEDICARE.
• En savoir plus sur l’obtention de soins & médicaments en cas de catastrophe ou d’urgence.

Puis-je obtenir une dialyse lorsque je voyage ?

Vous pouvez toujours voyager aux États-Unis si vous avez besoin d’une dialyse. Votre établissement peut vous aider à planifier votre traitement le long de l’itinéraire de votre voyage avant de partir. Renseignez-vous sur la couverture de Medicare lorsque vous voyagez hors des États-Unis

Pendant votre voyage, vous devrez peut-être payer votre quote-part lorsque vous recevrez votre dialyse. Renseignez-vous auprès de l’assistante sociale de votre centre de dialyse pour en savoir plus.

Il s’agit d’un service de santé publique.