Larmes sanglantes

Les larmes sanglantes ou hémolacria ont un large diagnostic différentiel. La malignité de la glande lacrymale, du sac lacrymal ou de la conjonctive est une considération rare, mais seulement après avoir considéré et exclu un traumatisme récent, une chirurgie périoculaire ou intraoculaire, une maladie infectieuse et une maladie systémique comme étiologie sous-jacente.

Étiologie

L’hémolacrie ou le sang dans les larmes du patient peut trouver sa source à n’importe quel point de la surface oculaire antérieure. des annexes oculaires et du système lacrymal (voie lacrymale), depuis la production des larmes jusqu’à leur drainage, y compris la glande lacrymale, la conjonctive, les canalicules ou le sac lacrymal. La présence de sang dans le film lacrymal peut même représenter une régurgitation d’un saignement nasal ou sinusal sur la surface oculaire.

L’arbre de décision pour savoir s’il faut poursuivre un bilan infectieux, inflammatoire, traumatique ou malin est dicté d’abord par la symptomatologie et l’histoire du patient ainsi que par les résultats de l’examen.

Diagnostic

Les antécédents pertinents pour ce symptôme comprennent :

• La latéralité des larmes sanglantes et du larmoiement excessif clair s’il coexiste
• Tant pour le larmoiement sanglant que lorsque le larmoiement n’est pas sanglant : demander au patient de décrire la qualité, la quantité et la fréquence des larmes, le patient porte-t-il un mouchoir en papier tout le temps, ses amis et les étrangers lui demandent-ils s’il pleure ?
• Durée et fréquence
• Douleur
• Brûlure, démangeaison
• Facteurs exacerbants
• Ancienneté de traumatisme facial ou de traumatisme oculaire
• Ancienneté de chirurgie intraoculaire, chirurgie orbitaire, chirurgie des paupières, chirurgie faciale chirurgie lacrymale ou chirurgie des sinus
• Année personnelle ou familiale de maladie hématologique
• Année de lésions vasculaires autour de l’œil
• Médicaments – tout anticoagulant, médicaments topiques dans ou près de l’œil
• Autres saignements – en particulier épistaxis, hémoptysie, cracher du sang
• Maux de tête
• Si des troubles factieux sont suspectés – quelqu’un est-il avec le patient immédiatement avant l’épisode ?

Examen physique

L’examen doit comprendre un examen approfondi à la lampe à fente de la conjonctive (y compris l’éversion des paupières supérieures pour examiner complètement la conjonctive palpébrale), de la glande lacrymale et du puncti à la recherche de toute lésion, modification de l’anatomie ou autre constatation inhabituelle. Un patient présentant une diathèse hémorragique à l’origine d’un larmoiement anormal peut également présenter une hémorragie sous-conjonctivale. La palpation digitale du sac lacrymal dans la région de la fosse du sac lacrymal et vers le haut peut être révélatrice et doit être comparée au côté opposé dans les cas unilatéraux. Les lésions de masse au-dessus du tendon canthal médian sont particulièrement préoccupantes pour une malignité ou un autre processus atypique. Le reflux d’un écoulement sanglant ou d’un autre matériel lors de la compression du sac lacrymal peut localiser la source des larmes sanglantes au sac lacrymal.

Symptômes associés

Détresse psychologique (soit secondaire au sang dans les larmes, soit liée à l’étiologie sous-jacente comme dans les troubles de Gardner-Diamond ou factices)

Drainage clair (larmoiement) ou drainage mucoïde. La présence concomitante de ces symptômes peut indiquer une source d’écoulement lacrymal du saignement.

Douleur dans l’appareil de drainage lacrymal si la source du sang est une étiologie traumatique, inflammatoire ou infectieuse qui affecte ces structures

Lésions cutanées ou conjonctivales (examen approfondi important comme ci-dessus, car la présence de ces lésions peut révéler soit l’étiologie sous-jacente du larmoiement sanglant, soit fournir des indices sur la source du larmoiement sanglant).

Procédures diagnostiques

• Sondage et irrigation au cabinet
• Culture de l’écoulement du punctum
• Cytologie (pour examiner la présence de cellules endométriales, cellules malignes ou substances artificielles) de l’écoulement du punctum
• Endoscopie nasale (en cabinet avec l’ORL et/ou en peropératoire)
• Tomographie par ordinateur des sinus
• Dacryocystographie
• Biopsies peropératoires de la glande lacrymale, comme lors d’une Dacryocystorhinostomie si cela est cliniquement indiqué pour un larmoiement persistant et sévère

Tests de laboratoire

Si l’histoire, l’examen et les études d’imagerie ne sont pas révélateurs, il faut envisager un bilan pour un trouble hématologique sous-jacent. Cela pourrait inclure une numération globulaire complète, un panel métabolique complet, un temps de saignement, un temps de prothrombine/INR, des études de coagulation et une consultation éventuelle avec un hématologue pour guider le bilan de laboratoire.

Diagnostic différentiel

• Canaliculite (comme Actinomyces Israelii – http://eyewiki.org/Canaliculitis)
• Maladies ou lésions inflammatoires de la conjonctive, y compris la conjonctivite papillaire géante, l’érythème polymorphe et le granulome pyogénique
• Des affections hématologiques, y compris le syndrome de Gardner-Diamond (également connu sous le nom de purpura psychogène ou de syndrome de sensibilisation aux auto-érythrocytes)
• Utilisation d’anticoagulants
• Exposition topique au nitrate d’argent
• Épistaxis avec écoulement rétrograde -. le patient peut provoquer le reflux du sang dans les larmes en pinçant l’un ou l’autre côté du nez
• Infections des sinus et/ou du sac lacrymal- Tuberculose ou Rhinosporidiose
• Mélanome de la conjonctive
• Mélanome du sac lacrymal
• Autres tumeurs malignes du sac lacrymal, glande lacrymale ou de la conjonctive
• Les lésions de masse bénignes du sac lacrymal (telles que le papillome inversé du sac lacrymal – http://eyewiki.org/Inverted_Papilloma_Lacrimal_Sac, Papillome épidermique du sac lacrymal dû au HPV)
• Endométriose nasolacrimale/ Menstruations vicariantes
• Troubles factices – on a rapporté que des patients introduisaient du colorant alimentaire ou leur propre sang dans l’œil
• Idiopathiques

Traitement médical

Alors que certains auteurs utilisent des médicaments topiques dans les cas sans diagnostic clair, l’observation sans traitement topique peut être plus appropriée. Le traitement de la condition systémique sous-jacente est approprié lorsque de telles conditions sont présentes. Certains auteurs font un essai de bouchon ponctuel pour localiser le larmoiement sanglant.

Suivi médical

Après une évaluation approfondie , si l’on estime que l’affection est bénigne et potentiellement idiopathique par nature, un suivi clinique est indiqué pour assurer la résolution complète des symptômes. Un examen de 15 cas apparemment idiopathiques chez des enfants et de jeunes adultes a révélé que le délai de résolution variait de 3 jours à 9 mois pour 13 des 15 cas. Une fois les symptômes résolus, la récurrence était rare. Ho et al. ont également constaté que les quatre patients de leur série ont connu une résolution éventuelle de leurs symptômes.

Traitement chirurgical

S’il y a des signaux d’alarme pour une malignité, une biopsie de la zone suspecte doit être envisagée.

Ressources supplémentaires

• Tumeurs du sac lacrymal
• Canaliculite
• Centre d’éducation en chirurgie plastique oculofaciale

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