Le Ligamentum Flavum « épaissi » : S’agit-il d’un flambage ou d’un élargissement ?

Discussion

Il existe une incertitude quant à savoir si l’épaississement apparent du LF est uniquement dû à la perte de hauteur de l’espace discal et au flambage subséquent du LF ou si l’épaississement du LF peut être présent en l’absence d’un espace discal anormal. Pour répondre à cette question, nous avons examiné deux cohortes de patients (groupes 2 et 3). Les deux groupes présentaient un épaississement du LF et une FH ; cependant, seul le groupe 3 présentait également une perte de hauteur du disque intervertébral à L4-5.

En plus du flambage du LF souvent observé, les rapports de la littérature attribuent également l’épaississement du LF à d’autres facteurs tels que le stress mécanique et les niveaux d’activité physique.5,6 Il a été démontré que l’augmentation de l’âge du patient est en corrélation avec l’épaississement du LF au niveau L4-5,6,7 qui se présente dès l’âge de 30 ans dans une étude récente8 ; cependant, Safak et al9 n’ont récemment pas trouvé une telle association.

En outre, même si le flambage du LF secondaire à la perte de hauteur du disque intervertébral a souvent été cité,1-3 l’épaississement du LF a également été associé à des modifications du FH,4 qui, en association avec d’autres constatations, ont contribué à la sténose spinale lombaire, parfois en l’absence de DDD8. Nos résultats non seulement confirment ces observations et notre hypothèse principale, mais suggèrent qu’il peut également exister une relation indépendante entre la hauteur du disque intervertébral et l’épaississement du LF. Cela est particulièrement vrai dans les quelques études avec prise de contraste qui ont montré une FH asymétrique associée à un épaississement et un rehaussement du LF ipsilatéral.

Chez des patients atteints de sténose spinale, Park et al5 ont trouvé une épaisseur moyenne du LF de 4,44 mm, plus épaisse que l’épaisseur du LF dans le groupe témoin (2,44 mm). D’autres études ont montré des épaisseurs normales du LF, allant de 1,8 à 5 mm.4,9-11 Nos résultats concernant l’épaississement normal du LF, montrant une moyenne de 3,1 mm, sont similaires aux résultats de ces études.

En outre, nos résultats et observations renforcent l’hypothèse secondaire de cette étude selon laquelle les changements inflammatoires peuvent être un facteur incitatif de l’épaississement du LF. Des études histologiques ont montré que la transformation fibrocartilagineuse provoquée par la prolifération du collagène et l’ossification peut conduire à un épaississement du LF.6,12 La fibrose liée à l’âge ou la diminution du rapport élastine/collagène, en combinaison avec le stress biomécanique, a été rapportée comme conduisant à un épaississement du LF.5-Des études pathologiques ont révélé une fuite de cytokines inflammatoires provenant d’articulations facettaires en dégénérescence, impliquant ces molécules comme causes de l’épaississement du LF et de la génération de la douleur dans les fibres nerveuses adjacentes13,14. De plus, Sairyo et al15 ont découvert que l’épaississement du LF était le résultat d’une cicatrisation due à une inflammation, provoquée par des dommages tissulaires induits par un stress mécanique.

Comme corollaire, nous avons également constaté que dans les cas d’épaississement asymétrique du LF, l’épaisseur et le rehaussement post-contraste étaient plus importants du côté abritant la dégénérescence de la facette la plus sévère (figures 4 et 5). Cette constatation implique une relation spatiale et causale entre les changements dégénératifs des facettes et l’épaississement du LF.

Il est important d’évaluer soigneusement et systématiquement les articulations des facettes et le LF. Plus précisément, la reconnaissance de la corrélation et de la relation causale possible entre la FH et l’épaississement du LF peut faciliter une évaluation détaillée et pertinente de la cause de la sténose rachidienne lombaire. En particulier chez les patients présentant une hauteur intervertébrale L4-5 normale, le LF et les facettes articulaires doivent être évalués pour détecter une maladie concordante symétrique ou asymétrique. Chez les patients souffrant de douleurs lombaires avec un rehaussement des articulations facettaires et du LF, il faut garder à l’esprit les infections et les maladies dégénératives graves. En outre, en présence d’un épaississement significatif de la FL et d’une FH, l’administration d’un contraste à base de gadolinium pourrait être envisagée pour déterminer si la maladie des facettes est une cause de génération de la douleur.

En outre, les changements dégénératifs des facettes et la maladie de la FL doivent être particulièrement notés dans le rapport final du radiologue interprète, même lorsque les espaces discaux intervertébraux semblent normaux. Ceci est particulièrement important lorsque le médecin traitant envisage une intervention pour soulager la douleur et/ou les symptômes neurologiques. L’identification d’une pathologie LF « pure » peut atténuer la nécessité d’une chirurgie vertébrale étendue et inciter le chirurgien à adopter une technique peu invasive.10 En outre, la riche innervation à deux niveaux des éléments postérieurs par la branche postérieure du nerf spinal peut produire une douleur référée.4 Avec une distribution radiculaire aux 2 niveaux de facettes ipsilatéraux adjacents, l’identification détaillée des niveaux pathologiques de facettes et de LF peut aider à expliquer les symptômes du patient dans de tels cas. Un traitement médicamenteux à base d’agents anti-inflammatoires peut aider à réduire ou à contrôler l’épaississement de la FL car il s’est avéré être un phénomène de cicatrisation.15

Cette étude présentait plusieurs limites. L’âge et le sexe n’ont pas été pris en compte lors de la stratification des patients dans 1 des 3 groupes car notre objectif était simplement d’évaluer si l’épaississement des LF peut être observé indépendamment de la DSN. L’analyse des hauteurs d’espace discal et des changements de FH était subjective ; l’étude n’était pas prospective.

Des études futures pourraient inclure l’évaluation de l’épaisseur normale et anormale des LF en fonction de l’âge et du sexe et/ou pourraient évaluer le rehaussement des LF chez un plus grand nombre de sujets.