Le suivi tardif de la fermeture d’un FOP pour un accident vasculaire cérébral soulève des questions sur la durée du traitement antiplaquettaire

Le suivi à long terme des patients ayant subi une fermeture du canal ovale patent (FOP) pour un accident vasculaire cérébral cryptogénique indique un très faible taux d’événements ischémiques et aucun problème de sécurité du dispositif n’émerge au-delà de 10 ans, selon une nouvelle analyse. La question de savoir si les patients doivent prendre un traitement antiplaquettaire prolongé – et pendant combien de temps – reste floue : dans l’étude actuelle, un patient sur cinq a arrêté son antithrombotique sans conséquences négatives, tandis que des saignements ont été observés chez les patients qui ont continué à prendre leurs médicaments.

« Les données à long terme sont toujours importantes, mais je dirais que dans ce groupe particulier de patients, qui sont des patients jeunes, c’est encore plus important parce que c’est une population qui va vivre pendant de nombreuses années après l’événement initial », a déclaré l’auteur principal Josep Rodés-Cabau, MD (Institut de cardiologie et de pneumologie du Québec, Québec, Canada), à TCTMD. « Je pense qu’il était important d’avoir ces données au-delà de 10 ans en termes de sécurité et d’efficacité du dispositif implanté et en fait, cela semble être assez clair. Cela étend les observations des essais randomisés au-delà de 10 ans et jusqu’à 17 ans de suivi, montrant que vraiment les taux d’événements ischémiques récurrents sont extrêmement faibles. »

Ce n’est qu’au cours des dernières années que la marée de preuves a changé en faveur de la fermeture du FOP pour les accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques, sur la base des résultats positifs de trois essais contrôlés randomisés qui étaient en cours de préparation depuis de nombreuses années – RESPECT, CLOSE et REDUCE. Ces trois études ont été publiées en septembre 2017, ce qui a suscité un certain nombre de nouveaux documents de position et de « recommandations rapides » soutenant un rôle pour la fermeture du FOP plus un traitement antiplaquettaire par rapport à un traitement antiplaquettaire seul chez les patients présentant un AVC cryptogénique pour lequel l’anticoagulation n’est pas une option.

Depuis le début des premières études sur le FOP, cependant, d’innombrables patients ont été traités hors étiquette ou dans le cadre d’études cliniques, et la sécurité et l’efficacité à long terme dans ce groupe restent floues. Rodés-Cabau et ses collègues, dont le premier auteur Jérôme Wintzer-Wehekind, MD (Institut de cardiologie et de pneumologie du Québec), offrent un aperçu d’une série monocentrique dans leur article publié en ligne avant le numéro du 29 janvier 2019 du Journal of the American College of Cardiology.

Looking Over the Longer Term

La série comprend 201 patients consécutifs dont le FOP a été fermé entre 2001 et 2008. Les informations sur les événements ischémiques et hémorragiques, plus l’utilisation d’un traitement antithrombotique, étaient disponibles jusqu’à une médiane de 12 ans et variaient de 10 à 17 ans.

En tout, 13 patients sont décédés au cours de la période de suivi, bien qu’aucun des décès n’ait été cardiovasculaire. Deux patients ont eu des accidents vasculaires cérébraux non invalidants et six patients ont eu des accidents ischémiques transitoires (AIT). Les événements hémorragiques étaient plus fréquents, survenant chez 13 patients ; des hémorragies intracrâniennes majeures ont été observées chez quatre patients, qui prenaient tous de l’aspirine au moment de leur événement.

Parlant avec TCTMD, Rodés-Cabau a souligné qu’il n’y avait pas d’autres complications majeures et tardives qui ont été soulevées comme des problèmes potentiels dans un suivi plus court – érosion du dispositif ou tamponnade péricardique. « Nous n’avons rien vu de tel dans notre population », a-t-il déclaré, ajoutant que le suivi à plus long terme des trois ECR n’a pas non plus vu ces complications. « Nous savions qu’il y avait une certaine inquiétude concernant ces événements tardifs, mais en général, je dirais que c’est très rare je ne dis pas qu’ils n’existent pas. »

Les séries de cas qui ont inclus ces types de problèmes comprenaient généralement aussi des procédures de fermeture de la communication interauriculaire plus importantes, où la mise en place du dispositif peut augmenter le risque d’événements. Des études expérimentales ont également démontré une très bonne endothélisation des dispositifs FOP dans les 3 à 6 premiers mois, ce qui atténuerait le risque d’érosion, a-t-il ajouté.

Une préoccupation plus pressante pour Rodés-Cabau et ses coauteurs découle d’une analyse exploratoire dans leur série montrant qu’au dernier suivi, 20 % des patients avaient arrêté tout traitement antithrombotique, généralement autour de la barre des 6 mois. Aucun événement ischémique ou hémorragique n’est survenu dans ce sous-ensemble de patients ; en revanche, parmi les patients qui prenaient encore un traitement antithrombotique, sept avaient eu un AVC ou un AIT et neuf avaient subi une hémorragie. Tous ces patients prenaient de l’aspirine, et trois d’entre eux prenaient de l’aspirine plus du clopidogrel.

« On ne sait pas très bien ce qu’il faut faire avec les antithrombotiques chez beaucoup de ces patients, surtout les plus jeunes qui n’ont pas d’autres facteurs de risque, pas d’hypertension, pas de tabagisme, pas de diabète », a observé Rodés-Cabau. « Pour beaucoup de ces patients – par exemple, un patient de 32 ans – la question qu’ils se posent après la fermeture est : dois-je prendre cette pilule à vie ? Et nous n’avons pas de réponse claire. Comme nous le disons dans l’étude, certaines directives parlent de 5 ans et d’autres recommandent un traitement antithrombotique à vie, mais je pense que c’est un message intéressant et quelque peu provocateur dans notre étude que nous avons plus d’événements hémorragiques que d’événements ischémiques. »

Nécessitant une remise en question

En effet, dans un éditorial d’accompagnement, Bernhard Meier, MD (Hôpital universitaire de Berne, Suisse), un champion de longue date de la fermeture du FOP, ainsi que Fabian Nietlispach, MD, PhD (Hôpital universitaire de Zurich, Suisse), zéro sur le risque de saignement.

« Pour la première fois, nous apprenons que la poursuite du traitement par l’acide acétylsalicylique, même seul, confère un risque gênant de saignements sans rien protéger, une fois que le principal coupable, le FOP, a été pris en charge », écrivent-ils. « Les neurologues insistent généralement sur les antiplaquettaires permanents, même chez les patients par ailleurs en bonne santé qui ont subi un AVC, une fermeture ultérieure du FOP et aucune athérosclérose présente ou même à l’horizon, une condition préalable pour qualifier l’AVC de cryptogénique ou le nommer AVC embolique de cause indéterminée (ESUS) et recommander la fermeture du FOP. Ils devront repenser cela, comme ils devront repenser le fait de qualifier un AVC en présence d’un FOP de cryptogénique ou d’ESUS. »

L’éditorial de Meier et Nietlispach poursuit en demandant des changements de directives, faisant de la fermeture du FOP une thérapie de première ligne pour la prévention secondaire de l’AVC, mais – de manière plus provocante – suggère également que la fermeture d’un FOP, lorsqu’il est découvert, devrait être envisagée pour la prévention primaire de l’AVC.

Les conclusions de Rodés-Cabau et de ses collègues sont beaucoup plus circonspectes, se rassurant sur les données de sécurité et d’efficacité à long terme et suggérant qu’une durée plus courte de traitement antiplaquettaire après la fermeture pourrait être « une option sûre, à évaluer dans des études futures. »

Crédit photo : Adapté de Wintzer-Wehekind J, et al. Long-term follow-up after closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287. Utilisé avec la permission.