Les défis de la veine fémorale commune dans la thrombose veineuse profonde

La pose de stent veineux a gagné en popularité et constitue désormais une option thérapeutique acceptée pour les patients souffrant de thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë et chronique, ainsi que pour les patients présentant des symptômes attribuables à une compression de May-Thurner1. La littérature disponible montre que les patients ont de meilleurs résultats s’ils ont un bon flux entrant et si l’endoprothèse ne s’étend pas sous le ligament dans la veine fémorale commune (VFC), par rapport à ceux qui ont besoin d’une extension de l’endoprothèse. Le défi chez ces patients est l’adéquation de l’afflux des vaisseaux malades de la cuisse (la veine fémorale et la veine profonde) lorsqu’ils forment la VFC. Lors de la pose d’une endoprothèse veineuse, il est impératif d’avoir un flux adéquat en provenance de la veine profunda en particulier pour s’assurer que l’endoprothèse reste perméable.2 Cependant, il est bien établi que la pose d’une endoprothèse sous le ligament est raisonnable pour assurer une perméabilité adéquate de l’endoprothèse.3

ÉVALUATION DE LA VEINE FEMORALE COMMUNE

Le bilan préopératoire impose l’évaluation de la VFC chez tous les patients envisagés pour une endoprothèse veineuse. Ce processus diffère pour les patients aigus par rapport à ceux qui se présentent de manière élective pour le traitement d’une maladie chronique.

Patients atteints de TVP aiguë
Dans le cadre d’une TVP aiguë, l’évaluation de la VFC est fréquemment réalisée à la fin de la lyse, car l’imagerie préprocédurale est susceptible d’indiquer que la VFC est impliquée dans le caillot aigu. En outre, chez les patients atteints de TVP aiguë, la transformation de la veine profonde peut ne pas s’être produite en l’absence de maladie chronique antérieure. Il est donc important de s’assurer que les deux vaisseaux d’entrée sont protégés. Il est fréquemment nécessaire d’étendre le système d’endoprothèse sous le ligament inguinal, même chez les patients atteints de TVP aiguë, et le fait de ne pas étendre suffisamment loin caudalement est une cause fréquente de thrombose précoce de l’endoprothèse.

L’évaluation de la VFC dans les cas aigus peut être réalisée de trois manières : (1) le duplex de table, (2) la veinographie et (3) l’échographie intravasculaire (IVUS).

Le duplex de table peut donner une indication quant au diamètre de la veine, à la persistance du réseau et des éperons, à l’épaississement de la paroi du vaisseau et à la présence d’un caillot résiduel4,5. L’une ou l’autre de ces caractéristiques doit suggérer qu’il peut être nécessaire d’étendre les endoprothèses même si la veinographie montre une lumière raisonnable.

La veinographie fournit des informations sur le débit (bien qu’il n’existe pas de méthode standardisée qui indique un débit  » adéquat « ), le diamètre de la lumière, le caillot résiduel et la présence ou l’absence de vaisseaux collatéraux. Il est possible de délimiter la confluence des veines profondes et fémorales à l’aide de la veinographie, soit en demandant au patient d’effectuer une manœuvre de Valsalva pendant l’injection du contraste (à condition que le patient soit sous anesthésie locale), soit en utilisant un ballon pour occlure la veine iliaque externe et en injectant le contraste sous pression.

Figure 1. IVUS du VFC après lyse aiguë de la TVP, montrant des signes d’œdème de la paroi du vaisseau. Chez certains patients, cela peut évoluer vers la formation d’une sténose, et il convient d’examiner attentivement l’inclusion de segments présentant un œdème important dans la zone de la stent.

De l’avis de l’auteur, l’IVUS est un complément essentiel à l’évaluation du VFC qui a l’avantage de fournir une imagerie claire de la qualité de la paroi du vaisseau, un diamètre précis et une évaluation précise de la confluence de la veine profonde et de la veine fémorale. La présence d’œdème dans la paroi du vaisseau est particulièrement bien visualisée et, dans ce contexte, même si le diamètre du vaisseau semble raisonnable, il peut être nécessaire d’étendre les endoprothèses caudalement pour couvrir ces régions (figure 1).

Le but est de combiner les informations provenant de toutes ces modalités d’imagerie pour s’assurer que le principe de traitement de « bonne veine à bonne veine » est appliqué.

Patients atteints de TVP chronique
Les patients atteints de TVP chronique posent nettement plus de défis s’il est évident que la VFC est impliquée, et cette évaluation est essentielle dans le bilan de ces patients. Comme pour les patients aigus, l’évaluation du VFC est multimodale. Dans notre institution, nous utilisons la veinographie par résonance magnétique comme évaluation préopératoire standard, associée à l’échographie duplex. L’objectif de l’imagerie transversale de base est d’établir le degré d’implication de la VFC dans le processus de la maladie chronique. Dans certains cas, ces images peuvent montrer une maladie limitée dans la VFC. En particulier, la pose d’une endoprothèse peut être envisagée avec une confiance relative s’il est clair que le segment entre la confluence des veines fémorales et profondes et la grande veine saphène subséquente est exempt de maladie.

Figure 2. Vaisseaux d’influx tels qu’évalués par la veinographie. Un mauvais influx est démontré dans une VFC significativement malade. Chez ces patients, il peut être préférable de retarder le traitement et de laisser suffisamment de temps pour que la transformation de la veine profonde se produise.

Si le bilan initial montre que la VFC est plus fortement atteinte, une évaluation plus poussée vise à clarifier l’état des vaisseaux d’influx des veines fémorales et profondes. Une maladie étendue dans la VFC implique souvent de mauvais vaisseaux d’afflux, et si ceux-ci sont inadéquats, il peut être nécessaire d’envisager un traitement conservateur chez ces patients.2 Chez les patients présentant une maladie étendue dans la VFC, le bilan doit inclure une veinographie formelle réalisée à partir de la veine poplitée ou de la veine tibiale postérieure pour s’assurer qu’un vaisseau d’afflux adéquat peut être mis en évidence (Figure 2).

Si les mesures susmentionnées sont prises et que les patients procèdent à une intervention, alors l’évaluation de la VFC a lieu au moment de la procédure interventionnelle. Les patients doivent être préparés à ce que l’intervention comporte soit une endoprothèse primaire seule, soit une endophlébectomie avec ou sans fistule6,7. La création d’une endophlébectomie et d’une fistule augmente de manière significative les complications potentielles de la procédure, et les patients doivent être informés de manière appropriée.

Traitement d’une maladie chronique impliquant la veine fémorale commune

La décision de savoir si une endophlébectomie est nécessaire est principalement liée à la question de savoir si un afflux commun peut être maintenu dans le système de stent à partir de la veine profonde et de la veine fémorale. S’il ne reste qu’un seul vaisseau d’entrée (généralement la veine profonde), l’évaluation repose sur la garantie que le « canal » de sortie de ce vaisseau est maintenu et alimente le système de stent. Bien qu’informée par l’imagerie préopératoire, cette décision ne peut être prise avec certitude qu’après une évaluation IVUS du vaisseau, selon l’auteur. Le cathéter IVUS peut être introduit après la recanalisation du segment veineux occlus, ce qui est nécessaire, que l’on envisage ou non une endophlébectomie. L’évaluation IVUS doit avoir lieu avant toute dilatation par ballonnet du vaisseau ou toute autre instrumentation du vaisseau. La dilatation par ballonnet modifiera la structure et la position des trabéculations dans la lumière du vaisseau et rendra l’évaluation plus compliquée.

La question principale est de savoir si une zone d’atterrissage suffisante pour le stent peut être identifiée (aussi petite soit-elle), ce qui permettra aux vaisseaux d’afflux de la jambe de se diriger vers le stent. En particulier, l’évaluation doit déterminer si les trabéculations, une fois endiguées, seront repoussées vers le confluent profunda ou en dehors. Dans ce dernier scénario, cela compromettra l’afflux, et le patient devra alors subir une endophlébectomie.

Si un canal luminal commun est identifié, la pose d’une endoprothèse sur la totalité de la voie veineuse malade est envisageable, avec pour objectif d’atterrir l’endoprothèse caudale aussi précisément que possible sur la veine profunda. À la fin de la procédure (si l’afflux est incertain), on peut accéder à la fois à la veine profunda et à la veine fémorale par l’approche crânienne (accès jugulaire ou accès contralatéral  » up-and-over « ) pour s’assurer que les deux vaisseaux peuvent être canulés et qu’une dilatation par ballonnet peut être effectuée si nécessaire.

Figure 3. Venographie au moment d’une intervention démontrant une maladie importante du VFC (A). Aucune zone d’atterrissage appropriée n’ayant pu être identifiée, une endophlébectomie et une fistule ont été réalisées (B), la veinographie finale montrant une endoprothèse brevetée avec un bon écoulement de la fistule (C). La fistule est généralement fermée à 6 semaines à l’aide d’un bouchon vasculaire Amplatzer (Abbott Vascular ) si un flux entrant adéquat est démontré lors d’un test d’occlusion de la fistule à l’aide d’un ballonnet.

Si un canal d’entrée commun ne peut être identifié et que les trabéculations s’étendent clairement dans les veines fémorales et profondes, une endophlébectomie sera nécessaire. Cela nécessite une dissection extensive des vaisseaux de l’aine pour exposer la VFC et tous ses affluents. La technique de l’endophlébectomie a été décrite ailleurs.7-9 Dans notre expérience, nous avons fait un usage libéral de mesures complémentaires pour tenter de réduire le taux de formation de sérome postopératoire, y compris l’utilisation d’un scalpel Harmonic pour la dissection, l’application de talc stérile à la fin de l’intervention et l’utilisation de pansements à pression négative postprocédure. Malgré ces mesures, cette procédure entraîne une augmentation significative de la morbidité, et il n’est pas encore certain que le gain de perméabilité, à court et à long terme, soit justifié (figure 3).

Si les vaisseaux d’afflux sont mauvais et que les stents ont été étendus jusqu’au confluent des veines profondes et fémorales (avec ou sans endophlébectomie), la décision est souvent confrontée à la question de savoir s’il faut étendre les stents dans la veine profonde ou dans la veine fémorale.

L’extension des stents sous le confluent ne doit être envisagée qu’en dernier recours, car il existe très peu de preuves suggérant qu’elle permet d’améliorer la patence à long terme. En outre, il est clair que si les stents sont fréquemment étendus dans la veine fémorale, cela nécessite une extension jusqu’au niveau de la veine poplitée, ce qui comporte un risque important d’aggraver considérablement l’état du patient en cas d’occlusion des stents et peut compromettre l’origine de la profunda, occluant ainsi le drainage collatéral de la jambe.

Malgré les mises en garde ci-dessus, il est parfois nécessaire (si la veine profunda est le seul vaisseau d’afflux) d’étendre les stents caudalement dans la profunda elle-même. Cependant, en règle générale, toute extension de l’endoprothèse sous le petit trochanter ne doit être envisagée qu’en dernier recours. Bien plus fréquemment, une tactique utile consiste à réaliser une veinoplastie agressive de la totalité de la veine fémorale et à appliquer un traitement lytique pendant la nuit, suivi d’une nouvelle veinoplastie. Cette approche est la base de l’étude ACCESS PTS préconisée par le Dr Mark Garcia et peut permettre d’améliorer le flux entrant sans le risque posé par une extension extensive du stent. D’autres travaux sont sans aucun doute nécessaires pour comprendre et améliorer les stratégies de traitement des vaisseaux à faible influx.

CONCLUSION

La VFC et les vaisseaux à influx restent un domaine de controverse important. L’extension des endoprothèses caudalement pour inclure le VFC est nécessaire chez la majorité des patients présentant une maladie étendue, et par conséquent, une évaluation minutieuse du VFC est nécessaire pour déterminer si une procédure interventionnelle est possible. Bien que l’endophlébectomie et les fistules puissent être nécessaires chez certains patients, elles peuvent être évitées dans la plupart des cas grâce à l’utilisation diligente de l’IVUS et à la mise en place soignée des stents.

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Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Consultant en chirurgie vasculaire
Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
London, Royaume-Uni
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Disclosions : Honoraires de consultant et de conférencier pour Bard
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