Les opioïdes dans le traitement des céphalées. Is there a role?

Il peut exister une population de patients sujets à des céphalées fréquentes et chez qui l’effet analgésique optimal n’est obtenu que par une utilisation fréquente mais contrôlée de médicaments opiacés et chez qui les effets indésirables des médicaments sont minimes. Il faut souligner à nouveau que la réalité est qu’une grande quantité d’opiacés est actuellement prescrite aux patients souffrant de céphalées en raison de la demande des patients. L’une des principales considérations pour les médecins qui prescrivent ce type de traitement est la connaissance des directives légales. La loi fédérale exige que les médecins s’enregistrent s’ils doivent maintenir ou désintoxiquer des toxicomanes aux opioïdes, définis comme « tout individu qui utilise habituellement un stupéfiant au point de mettre en danger la moralité, la santé, la sécurité ou le bien-être du public, ou qui est dépendant de l’utilisation de stupéfiants au point d’avoir perdu le pouvoir de se contrôler par rapport à sa dépendance ». Un règlement ultérieur a toutefois précisé que la loi ne visait pas à imposer une quelconque limitation à la prescription de stupéfiants pour les douleurs rebelles. Il existe également de nombreuses réglementations étatiques différentes couvrant, par exemple, les limitations des quantités à prescrire et le signalement des patients qui sont des consommateurs habituels de narcotiques. Il est évident que les patients souffrant de maux de tête qui demandent des quantités libérales d’opioïdes doivent être examinés. Des efforts considérables ont été déployés récemment pour fournir des directives concernant les patients souffrant de douleurs non malignes qui pourraient être de mauvais candidats au traitement par opioïdes en raison de l’échec probable du traitement et du risque de surconsommation de médicaments. Nombre de ces directives ne sont pas pertinentes pour les patients souffrant de céphalées, chez qui la douleur est rarement continue et exige rarement une analgésie programmée, comme c’est souvent le cas pour les douleurs d’autres types. Il est généralement admis que tout antécédent d’abus de substances, quel qu’il soit, est un indicateur important du risque de récidive. L’évaluation de l’état psychologique et de la structure de la personnalité est d’une grande importance. Plus il y a de signes de perturbation émotionnelle, plus le risque de mauvais résultats et d’abus de drogues est grand. Dans la population des céphalées chroniques quotidiennes, on a constaté que l’échec du traitement était corrélé à des anomalies dans l’inventaire multiphasique de la personnalité du Minnesota (MMPI). Il est possible qu’un test psychologique formel avant la prescription de médicaments opioïdes s’avère utile pour identifier les patients souffrant de céphalées qui présentent le plus grand risque d’abus de médicaments. L’importance d’intégrer le traitement des opioïdes dans un programme polyvalent de lutte contre la douleur a été soulignée. Portenoy insiste sur la nécessité (1) de discuter soigneusement avec le patient (et souvent sa famille) des effets secondaires potentiels des médicaments, et (2) de surveiller scrupuleusement le respect de la posologie appropriée et le maintien de la prescription par un seul médecin. Plus le patient présente des troubles psychologiques, plus le risque d’échec du traitement médicamenteux et d’abus de médicaments est élevé. Enfin, les besoins analgésiques du patient souffrant de migraine fréquente sont différents de ceux du patient souffrant de céphalées de type tensionnel. La migraine survient rarement plus de deux ou trois fois par semaine pendant une période quelconque et répond généralement à l’ergotamine, la dihydroergotamine, le sumatriptan ou une phénothiazine. Il peut être nécessaire d’ajouter de la codéine ou de l’oxycodone pour les crises occasionnelles et rebelles. Lorsqu’un patient migraineux demande des opioïdes à raison de plus de 10 à 15 comprimés par mois, il y a lieu de s’inquiéter. Le butorphanol, agoniste-antagoniste opioïde, maintenant disponible sous forme d’inhalation nasale, est supposé avoir un faible potentiel d’abus car il tend à produire une dysphorie (un état émotionnel désagréable) plutôt que l’euphorie des autres opioïdes. Elle n’est donc pas inscrite au tableau. Le médicament présente toutefois un potentiel d’abus, et les limites à imposer à son utilisation sont encore incertaines. Markley a récemment recommandé une restriction à un maximum de deux bouteilles (30 traitements) par mois. La population souffrant de céphalées de tension fréquentes constitue le principal problème. Un grand nombre de ces patients utilisent des médicaments – souvent en combinaison

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