Médicaments d’anticoagulation : WHAT NURSES NEED TO KNOW

Le but de cette activité de formation continue est de fournir aux infirmières et aux infirmières praticiennes des connaissances et des compétences pour gérer les patients sous anticoagulants. Après avoir lu cet article, vous serez en mesure de :

• Identifier les indications communes pour l’utilisation des anticoagulants
• Décrire les exigences de surveillance
• Considérer les implications importantes en matière de sécurité pour aider à prévenir les complications
• Discuter des besoins éducatifs des patients et de la famille liés aux anticoagulants

Auteurs : Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN

Les médicaments anticoagulants sont des médicaments à haut risque.1 Il existe une très petite fenêtre pour le dosage thérapeutique : une trop grande quantité de médicament peut provoquer des saignements, et une trop petite quantité peut entraîner la coagulation. En 2008, la Joint Commission a publié un nouvel objectif national de sécurité des patients (NPSG) concernant les médicaments anticoagulants à haut risque utilisés pour le traitement. Cet objectif, dont la date de mise en œuvre est fixée à janvier 2009, exige des organisations qu’elles élaborent et mettent en œuvre des pratiques normalisées afin de réduire les dommages. Bien que le NPSG s’applique à tous les anticoagulants, cette offre éducative se concentrera sur les anticoagulants les plus couramment utilisés : l’héparine non fractionnée (HNF), l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et la warfarine.

Surveillance et implications en matière de sécurité
L’héparine nécessite une surveillance étroite en raison de son index thérapeutique étroit, du risque accru de saignement et du potentiel de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH). La surveillance comprend une évaluation approfondie du patient de la tête aux pieds pour détecter les effets secondaires potentiels, ainsi qu’une surveillance des laboratoires.

Les saignements sont l’effet secondaire le plus fréquent et peuvent se présenter de différentes manières : épistaxis, saignement des gencives, hémoptysie, hématurie, méléna ou hémorragie. Un saignement non diagnostiqué et non contrôlé peut entraîner un collapsus cardiovasculaire ou une tamponnade cardiaque. En cas d’hémorragie majeure, l’héparine doit être arrêtée et, si nécessaire, du sulfate de protamine peut être administré.

La thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) est une réaction médiée par les anticorps caractérisée par une profonde diminution des plaquettes – typiquement une réduction de 50 % des plaquettes par rapport aux valeurs de base2 – dans les 5 à 10 jours suivant l’exposition à l’héparine. Il s’agit d’une affection potentiellement mortelle qui provoque une thrombose chez environ 50 % des patients affectés. Le traitement implique l’arrêt de tous les produits héparinés (y compris les flushs) et l’administration d’un anticoagulant non hépariné. Les prestataires doivent soigneusement documenter les antécédents de TIH et le dossier médical, et les patients doivent être éduqués pour informer tous les prestataires de leurs antécédents de TIH.

La surveillance en laboratoire comprend généralement des mesures de la coagulation, telles que le temps de céphaline activée (TCA), le temps de prothrombine (TP), la concentration plasmatique d’héparine (antifacteur UFH Xa), le temps de coagulation du sang total, le temps de coagulation activé, plus un hémogramme complet (CBC) pour surveiller les plaquettes et évaluer les saignements. Le TCA est le plus souvent utilisé comme mesure globale de l’anticoagulation globale d’un patient. Chaque institution définit sa propre marge thérapeutique, généralement de 1,5 à 2,5 fois le TCA de contrôle. Il est important de noter que le TCA est une mesure indirecte de l’effet thérapeutique de l’héparine ; par conséquent, les niveaux de TCA peuvent être affectés par de nombreux facteurs biologiques tels que les anticoagulants lupiques, la déficience en facteur XII, un facteur VIII procoagulant élevé, les anticoagulants oraux, les maladies du foie et les interactions médicamenteuses. De plus, le TCA peut être affecté par le réactif utilisé pour effectuer le test ; il peut y avoir une variation du TCA entre les institutions en raison du réactif utilisé. Il est important de noter qu’il existe un lien étroit entre les valeurs subthérapeutiques du TCA et les thromboembolies récurrentes ; à l’autre extrémité du spectre, il y a une augmentation de 7% du risque de saignement pour chaque augmentation de 10 secondes du TCA, même lorsque le TCA ne dépasse pas 100 secondes.3

Le dosage de l’anti-Xa est une mesure de laboratoire alternative pour l’anticoagulation. Ce dosage est une mesure directe de l’activité de l’héparine et fonctionne en mesurant la capacité de l’antithrombine (AT) liée à l’héparine à inhiber une seule enzyme, le facteur Xa. La fourchette thérapeutique pour l’activité anti-Xa UHF est de 0,3 à 0,7 unité internationale d’héparine par millilitre. Des valeurs élevées indiquent des niveaux élevés d’héparine ; des valeurs faibles indiquent des niveaux faibles d’héparine. L’interférence des facteurs biologiques mentionnés ci-dessus est minime, mais notre expérience à l’hôpital Johns Hopkins (JHH) suggère qu’un petit nombre de patients ont un dosage normal de l’HNF anti-Xa avec un TCA élevé. En raison des risques de saignement, une combinaison des deux tests peut être bénéfique chez les patients présentant une maladie complexe.

Des nomogrammes d’héparine pilotés par des infirmières pour l’administration d’héparine IV sont utilisés au JHH pour gérer les besoins en anticoagulation de nombreux patients adultes. Les prestataires ordonnent un objectif d’anticoagulation par héparinothérapie, et les infirmières utilisent un algorithme clinique pour guider les soins. Les infirmières obtiennent les résultats des analyses de base, calculent et administrent la dose bolus initiale, commandent et évaluent les résultats des analyses d’anticoagulation et titrent l’héparine jusqu’à l’objectif thérapeutique en fonction de l’algorithme clinique et de la présentation du patient. La surveillance des laboratoires implique l’obtention et l’évaluation des résultats de laboratoire toutes les 6 heures après un changement de dose jusqu’à ce que deux résultats de laboratoire d’anticoagulation consécutifs soient conformes à l’objectif. Une fois que l’anticoagulation cible est atteinte, les laboratoires d’anticoagulation sont surveillés une fois par jour.

Éducation du patient

Les patients sous traitement anticoagulant doivent être informés de leur risque accru de saignement, de la surveillance des saignements, de la gestion des saignements s’ils se produisent et des informations spécifiques aux médicaments.

Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Indication
L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), comme l’HNF, est utilisée pour le traitement et la prévention de la TEV. L’HBPM présente plusieurs avantages par rapport à l’HNF : une demi-vie plus longue, une biodisponibilité plus élevée, une réponse à la dose prévisible et une diminution du risque de TIH. La posologie est basée sur le poids du patient, le calendrier d’administration et des considérations spécifiques au patient.

Monitoring and Safety Implications
L’évaluation infirmière du patient sous HBPM est la même que celle du patient sous HNF ; cependant, une surveillance de laboratoire est rarement nécessaire4. La surveillance de l’anti-Xa de l’HBPM peut être justifiée dans certaines conditions spécifiques du patient : obésité (IMC supérieur à 50 kg/m2) ; petite taille (moins de 50 kg) ; insuffisance de la fonction rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30mL/min) ; et grossesse. Le test de laboratoire anti-Xa pour l’HBPM est différent du test de laboratoire anti-Xa pour l’HNF ; les plages cibles (pic) pour l’anti-Xa de l’HBPM sont approximativement de 0,6 à 1,0,5

La posologie de l’HBPM doit être ajustée si l’anti-Xa n’est pas dans la plage cible souhaitée selon l’ordonnance du fournisseur.

Lorsque l’on passe d’une perfusion d’héparine à une HBPM sous-cutanée, il faut interrompre la perfusion en même temps que la première dose d’HBPM.

Éducation du patient
Les besoins en éducation du patient sont similaires à ceux de l’HNF. De plus, les patients qui s’auto-administreront l’HBPM doivent être instruits sur la technique correcte d’administration sous-cutanée.

Warfarine (Coumadin)

Indication
Lafarine a des indications cliniques similaires à celles de l’HNF. Elle est disponible en formulation IV et orale, mais est le plus souvent utilisée comme anticoagulant oral. Elle est préférée à l’HNF et à l’HBPM lorsqu’un patient nécessite une anticoagulation à long terme.

Surveillance et implications en matière de sécurité
La warfarine a un index thérapeutique étroit, la surveillance comprend donc l’évaluation des effets secondaires potentiels, des tests de laboratoire pour la titration de la dose et la vigilance quant aux interactions médicamenteuses et alimentaires potentielles.

Les saignements sont l’effet secondaire le plus fréquent, le plus souvent au niveau du tube digestif. La warfarine peut provoquer des nécroses cutanées, ou un syndrome d’embolie de cholestérol. Des variables spécifiques au patient peuvent avoir un impact sur le métabolisme du médicament. Par exemple, une maladie hépatique active, certains médicaments et le grand âge sont susceptibles d’augmenter la réponse à la warfarine.

Le rapport international normalisé (INR) est la méthode recommandée pour surveiller la warfarine, et l’objectif cible est fixé par le prestataire, en fonction de l’indication clinique. Un objectif d’INR de 2 à 3 peut être approprié pour le traitement ou la prévention de la thromboembolie ; des objectifs plus élevés de 2,5 à 3,5 peuvent être appropriés pour les patients à haut risque.6 L’INR et la NFS de base doivent être obtenus avant l’initiation du traitement par warfarine, et réévalués jusqu’à ce que la plage thérapeutique soit atteinte. Il peut s’écouler 2 à 3 jours avant que l’INR ne reflète une modification de la dose, de sorte que les augmentations quotidiennes de la dose pour atteindre l’objectif cible ne sont généralement pas appropriées. Si un patient passe de l’héparine IV à la warfarine PO, l’héparine doit être poursuivie pendant au moins 24 heures après que l’INR ait atteint la fourchette cible prescrite. Une surveillance quotidienne du PT/INR et du TCA est recommandée pour les patients traités simultanément par héparine et warfarine.

La warfarine présente de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires potentielles. Les médicaments couramment prescrits qui peuvent augmenter l’anticoagulation et l’INR comprennent : l’acétaminophène, le métronidazole, la sulfaméthoxalone et l’oméprazole. Les aliments contenant de la vitamine K peuvent diminuer l’anticoagulation et l’INR.

Éducation du patient
Les sujets d’éducation du patient sous warfarine comprennent l’observance du traitement, l’objectif de l’INR, l’importance de la surveillance en laboratoire et la nécessité de communiquer les changements dans leur régime de médicaments au fournisseur de soins de santé. L’éducation sur le régime alimentaire est essentielle, en particulier pour les aliments qui contiennent de la vitamine K. Le patient n’a pas besoin d’éviter les aliments riches en vitamine K, mais il doit être cohérent avec ses habitudes de consommation.

Conclusion
Les médicaments anticoagulants peuvent sauver des vies. Les infirmières doivent évaluer soigneusement, surveiller de près et éduquer de manière complète le patient recevant des médicaments anticoagulants afin d’assurer le plein bénéfice du traitement anticoagulant et de minimiser les dommages potentiels.