Placenta et problèmes placentaires

Le placenta normal

Le placenta assure les échanges de nutriments, d’oxygène et de déchets entre la mère et le fœtus, tout en étant un organe endocrinien pour la synthèse d’hormones et de neurotransmetteurs et une barrière aux toxines et aux infections. Il provient à la fois du tissu maternel et du tissu fœtal, dont environ un cinquième provient du tissu fœtal à terme. Il comprend un grand nombre d’unités fonctionnelles appelées villosités, qui sont des terminaisons ramifiées de la circulation fœtale, permettant le transfert des produits métaboliques.

Au terme, le placenta normal :

• Est de couleur bleu-rouge et de forme discoïde.
• Est d’environ 22 cm de diamètre.
• Est épais de 2,5 cm au centre.
• Pèse, en moyenne, 450 g mais le poids sera affecté par le moment et l’endroit où le cordon a été clampé.
• Dispose d’une surface maternelle divisée en lobules ou cotylédons avec des rainures ou des fentes irrégulières.
• Dispose d’une surface fœtale lisse, brillante et translucide, la plaque chorionique, recouverte de membrane amniotique.
• Dispose d’une plaque basale qui est la surface maternelle et qui est créée lors de la séparation du placenta de la paroi utérine lors de l’accouchement.

Le cordon ombilical normal :

• Il mesure 51 à 60 cm de long et 2 à 2,5 cm de diamètre.
• Doit avoir une gelée de Wharton abondante sans véritables nœuds.
• Contenu deux artères ombilicales et une veine ombilicale.
• Peut naître de n’importe quel point de la surface fœtale du placenta ; il naît généralement au centre ou juste excentré.
• A une longueur non associée à la longueur, au poids ou au sexe du bébé.

Anomalies de forme, de taille, de surfaces et de fonction

Circumvallate

• Dans environ 1% des cas, il y a une petite zone chorionique centrale à l’intérieur d’un anneau épais de membranes plus pâle sur le côté fœtal du placenta.
• Ceci est associé à un taux accru de saignements antepartum, de prématurité, de décollement, de multiparité et de décès périnatal.

Lobe succenturié

• Ce sont des lobes accessoires qui se développent dans la membrane à une certaine distance de la périphérie du placenta principal.
• Survient dans 1,7% des grossesses, dont deux tiers présentent également une insertion vélamenteuse du cordon (voir sous « Anomalies du cordon », ci-dessous).
• Les gros vaisseaux déchirés à l’intérieur des membranes fœtales mais au-delà du bord du placenta délivré sont évocateurs d’un lobe non délivré et l’utérus doit être exploré davantage en vue d’une extraction.
• Les lobes succenturiés sont associés à une rétention du placenta et à un risque accru d’infection et d’hémorragie post-partum. Ils semblent être associés à l’augmentation de l’âge maternel et sont plus fréquents chez les femmes ayant bénéficié d’une fécondation in vitro (FIV).

Placenta bipartite

Ceci est peu fréquent :

• Le placenta apparaît comme une structure bilobée reliée par des vaisseaux principaux et des membranes.
• S’il est retenu après la naissance, il peut provoquer des hémorragies et des complications septiques.

Placenta membranacea

• L’absence d’atrophie du chorion laeve au cours du développement du placenta signifie que les cotylédons placentaires forment une enveloppe autour de la plus grande partie de la paroi utérine.
• Ce phénomène est associé à des hémorragies antepartum et postpartum ainsi qu’à une rétention du placenta.

Placenta dans la grossesse multiple

• Les jumeaux fraternels ont soit deux placentas distincts, soit un placenta fusionné, mais il y a toujours deux chorions et amnios distincts.
• Pour les vrais jumeaux, la situation dépend du moment de la division de l’ovule fécondé : ils peuvent avoir deux placentas et ensembles de membranes distincts ou de nombreux types de fusion avec échange possible de l’approvisionnement en sang.

Lésions pathologiques

• Les lésions du placenta qui correspondent à une sous-perfusion vasculaire maternelle sont systématiquement associées à la mortinatalité et à la mortalité néonatale. Chez les enfants survivants, il existe une association significative avec une déficience neurologique.
• Les lésions vasculaires obstructives (vasculopathie thrombotique fœtale) sont fortement associées à la morbidité néonatale, notamment l’entérocolite nécrosante et les anomalies cardiaques fœtales.
• L’infection utérine ascendante (syndrome d’infection amniotique) est également fortement associée à la morbidité néonatale.
• Il est recommandé que les pédiatres accèdent aux résultats de l’examen histologique du placenta, car cela peut aider à expliquer les mauvais résultats néonatals et peut avoir des implications pour le traitement.

Anomalies de l’attachement

Les anomalies de l’attachement que sont le placenta praevia et la rétention placentaire sont traitées en détail dans leurs articles distincts Placenta Praevia et Retained Placenta.

Placenta accreta

Il s’agit d’affections dans lesquelles le placenta est morbidement attaché à la paroi utérine à un degré croissant :

• Placenta accreta : les villosités choriales pénètrent la decidua basalis pour s’attacher au myomètre.
• Placenta increta ; les villosités pénètrent profondément dans le myomètre.
• Placenta percreta : les villosités franchissent le myomètre par la brèche dans le péritoine.

Pour simplifier, ils sont tous généralement désignés sous le nom de placenta accreta :

• L’incidence est d’environ 1/2 500 accouchements.
• Tous sont associés à une rétention placentaire nécessitant une prise en charge chirurgicale et présentent un risque élevé d’hémorragie post-partum massive.
• Peut être partielle, certaines parties du placenta n’étant pas affectées
• Est associée à un accouchement prématuré : 40 % des femmes accouchent avant 38 semaines de gestation ; la césarienne doit être prévue entre 36 et 37 semaines.

Facteurs de risque

• Césarienne antérieure :
• 0,24 % de risque si aucune césarienne antérieure.
• 0.31% de risque si une césarienne antérieure, passant à 6,74% si cinq césariennes antérieures.
• Placenta praevia.
• Age maternel avancé.

L’incidence du placenta accreta augmenterait en raison de l’augmentation des accouchements par césarienne.

Gestion
Les femmes ayant déjà subi une césarienne qui ont également soit un placenta praevia, soit un placenta antérieur sous-jacent à l’ancienne cicatrice de césarienne à 32 semaines de gestation, ont un risque accru de placenta accreta et doivent être prises en charge comme si elles avaient un placenta accreta : voir l’article séparé sur le placenta praevia pour les détails du  » paquet de soins « .

NB : les tentatives répétées de retrait manuel d’un placenta accreta produisent une hémorragie massive nécessitant une hystérectomie en urgence dans 100% des cas. Il est laissé en place et soit une prise en charge conservatrice est suivie, soit une hystérectomie immédiate est entreprise.

Prise en charge conservatrice

• Le placenta est laissé en place avec ou sans embolisation thérapeutique de l’artère utérine, ligature chirurgicale de l’artère iliaque interne ou traitement au méthotrexate.
• Si elle est suivie d’une hystérectomie élective, celle-ci est associée à moins de pertes sanguines que l’hystérectomie au moment de la césarienne.
• Peut être appliquée lorsque la préservation de la fertilité est primordiale.
• Peut être compliquée par une hémorragie tardive, une septicémie et la nécessité ultime d’une hystérectomie.

Le décollement placentaire

Le décollement est la séparation prématurée d’un placenta normalement placé avant l’accouchement du fœtus, avec une collecte de sang entre le placenta et l’utérus. C’est l’une des deux causes les plus importantes d’hémorragie antepartum (l’autre étant le placenta praevia), représentant 30% de tous les cas d’hémorragie antepartum.

• C’est une cause importante de mortalité périnatale : dans une étude portant sur 7,5 millions de naissances simples aux États-Unis, le taux de mortalité périnatale était de 11,9% avec un décollement contre 0,8% parmi toutes les autres naissances.
• On estime qu’il survient dans 6,5 grossesses pour 1 000 naissances.
• Son effet sur le fœtus dépend de sa gravité et de l’âge gestationnel auquel il survient
• Son effet sur la mère dépend de sa gravité.
• La cause du décollement placentaire est inconnue.

Il existe deux formes principales :

• Cachée (20 % des cas) – où l’hémorragie est confinée dans la cavité utérine et constitue la forme la plus grave. La quantité de sang perdue est facilement sous-estimée.
• Révélée (80%) – où le sang s’écoule par le col de l’utérus, généralement avec un décollement incomplet du placenta et moins de problèmes associés.

L’hémorragie marginale se produit avec un saignement indolore et un caillot situé le long de la marge du placenta, sans déformation de sa forme. Elle est généralement due à la rupture d’un sinus marginal. Les femmes doivent être admises en observation et pour une surveillance du fœtus.

Facteurs de risque
Il existe des facteurs reconnus qui augmentent le risque – ceux-ci comprennent :

• Un décollement antérieur entraîne le risque le plus élevé de décollement dans la grossesse actuelle.
• Grossesse multiple : deux fois plus fréquente avec une grossesse gémellaire qu’avec une grossesse simple.
• Traumatisme :
• Accident de la circulation routière.
• Violence domestique.
• Iatrogène – par exemple, version céphalique externe.
• Menace de fausse couche plus tôt dans la grossesse actuelle.
• Pré-éclampsie.
• Hypertension artérielle.
• Multiparité.
• Césarienne antérieure.
• Présentations sans vertex.
• Tabagisme.
• Utilisation de cocaïne ou d’amfétamine pendant la grossesse.
• Thrombophilie.
• Infections intra-utérines.
• Polyhydramnios.

L’interruption de grossesse est une urgence obstétricale soudaine et inattendue qui survient généralement lors de grossesses sans facteur de risque et qui ne peut donc pas être prédite dans la plupart des cas.

Présentation
Peut se présenter avec des saignements vaginaux, des douleurs abdominales (généralement continues), des contractions utérines, un choc ou une détresse fœtale.

Diagnostic
Le décollement est un diagnostic clinique sans tests diagnostiques sensibles ou fiables disponibles.

• Un utérus tendu et sensible avec une sensation de  » bois  » à l’examen abdominal suggère un décollement significatif.
• L’échographie n’est pas fiable pour identifier un décollement, car le caillot de sang ne se distingue pas facilement du placenta. Cependant, si l’échographie suggère un décollement, la probabilité d’un décollement est élevée.
• L’hypoxie fœtale due à un décollement entraînera des anomalies du rythme cardiaque observées au cardiotocographe (CTG).
• La numération plaquettaire, si elle est faible, peut suggérer un décollement significatif. L’écran de coagulation doit être vérifié, car la coagulopathie est fréquente et doit être anticipée.
• Selon le degré de décollement et la quantité de sang perdu, la mère peut être effondrée et le fœtus hypoxique ou déjà mort.
• Note : la pression artérielle peut être normale, même en cas d’hémorragie massive, car les femmes en bonne santé peuvent tolérer des pertes importantes avant de présenter des signes de décompensation.

Gestion
Voir aussi l’article séparé sur l’hémorragie antepartum.

La vie de la mère doit être prioritaire. Elle doit être réanimée et stabilisée avant toute décision concernant l’accouchement du bébé, quelle que soit la gestation. De manière surprenante, une revue Cochrane n’a trouvé aucun essai permettant d’éclairer la prise en charge.

Les conseils du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists pour un décollement placentaire modéré ou grave sont de suivre l’ABCD de la réanimation :

• Évaluer les voies respiratoires et la respiration : oxygène à haut débit.
• Evaluer la circulation :
• Accès intraveineux, FBC, dépistage de la coagulation, U&E, test de Kleihauer, crossmatch quatre unités.
• Position en position latérale gauche inclinée et maintien de la femme au chaud.
• Jusqu’à ce que le sang soit disponible, perfuser jusqu’à 2 litres de solution de Hartmann cristalloïde réchauffée et/ou 1 à 2 litres de colloïde aussi rapidement que nécessaire.
• En cas d’hémorragie massive continue et en attendant les études de coagulation et l’avis de l’hématologie, jusqu’à 4 unités de plasma frais congelé (PFC) et 10 unités de cryoprécipité peuvent être administrées empiriquement.
• Idéalement, mesurer la pression veineuse centrale (CVP) et ajuster la transfusion en conséquence.
• Évaluer le fœtus et décider de l’accouchement :
• Si le fœtus est vivant, pratiquer soit une césarienne, soit une rupture artificielle des membranes amniotiques. Surveillez le fœtus et passez à la césarienne si une détresse fœtale se développe.
• L’accouchement par voie vaginale est le traitement de choix en présence d’un fœtus mort, bien que si le décollement est massif, la césarienne peut parfois être indiquée pour contrôler l’hémorragie.
• Si l’hémorragie s’est stabilisée et que l’accouchement n’est pas imminent, des stéroïdes maternels peuvent être indiqués afin de favoriser le développement pulmonaire du fœtus et de réduire le risque de syndrome de détresse respiratoire et d’hémorragie intraventriculaire.

Deux décès dus à un décollement placentaire ont été signalés à l’UK and Ireland Confidential Enquiry into Maternal Deaths entre 2009 et 2012. Toutes deux sont décédées d’une hémorragie catastrophique associée à une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) post-partum.

NB : les femmes qui ont subi un décollement placentaire sont également exposées à un risque accru d’hémorragie post-partum.

Anomalies du cordon

Insertion marginale du cordon (battledore)

Cela se produit lorsque le cordon a une insertion marginale plutôt que centrale au placenta. Elle n’a pas d’importance clinique.

Insertion du cordon vélamenteux et vasa praevia

L’insertion du cordon vélamenteux est le terme utilisé lorsque le placenta s’est développé loin de l’attache du cordon et que les vaisseaux se divisent dans la membrane. Si les vaisseaux traversent le pôle inférieur du chorion, on parle de vasa praevia et le risque d’hémorragie fœtale et de mort à la rupture des membranes est élevé. En cas de suspicion, les vasa praevia peuvent être diagnostiqués avec précision par une échographie Doppler couleur transvaginale. Le risque de vasa praevia est accru dans les cas suivants :

• Grossesses FIV.
• Grossesse multiple.
• Placenta bilobé ou succenturié.
• Placenta praevia du deuxième trimestre.

En présence d’un vasa praevia hémorragique, l’accouchement doit être réalisé par césarienne d’urgence. Une césarienne élective avant la rupture des membranes doit être pratiquée lorsque le vasa praevia est diagnostiqué avant le travail.

La longueur anormale du cordon

• Un cordon long (>100 cm) est associé à un risque accru d’enchevêtrement fœtal, de nœuds et de prolapsus du cordon, qui sont à leur tour associés à un mauvais résultat fœtal et à un risque accru de mort intra-utérine.
• Un cordon court (<40 cm) peut être associé à un fœtus peu actif, au syndrome de Down, à une rupture du cordon, à une position du siège, à un deuxième stade prolongé, à une inversion utérine et à un décollement. Cependant, un cordon court ne semble pas entraver l’accouchement par voie vaginale, sauf lorsqu’il est excessivement court (<13 cm) en association avec un placenta fundique.
• Un cordon de longueur normale peut devenir relativement court en raison des multiples boucles autour du cou du bébé.

Nombre anormal de vaisseaux

Une seule artère utérine est associée à un risque accru d’anomalies fœtales, notamment de trisomies et de compression du cordon.