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Discussion

Bien qu’il ne s’agisse pas de conditions fréquentes, les anomalies vasculaires ou les modifications pathologiques des principales artères de l’abdomen supérieur (y compris le tronc cœliaque et ses axes ou l’artère mésentérique supérieure) ont été largement rapportées au cours des dernières décennies, probablement en raison de l’amélioration des études imagistiques (11-13). Par conséquent, diverses techniques de reconstruction vasculaire ont été mises en œuvre avec succès afin d’améliorer les résultats de ces cas. Cependant, une bonne compréhension de l’anatomie vasculaire est obligatoire pour diagnostiquer et traiter efficacement une telle pathologie.

Lorsqu’il s’agit de l’anatomie du tronc cœliaque, son origine se situe entre la 11e vertèbre thoracique et la première vertèbre lombaire ; par conséquent, une origine plus élevée de cet axe est associée à une plus grande chance d’obstruction en raison de la présence du ligament arqué médian (3). Le ligament arqué médian est une bande de fibres conjonctives passant sur l’aorte abdominale et reliant les crura diaphragmatiques. Dans la plupart des cas présentant un syndrome du ligament arqué médian avec sténose de l’axe cœliaque, le patient restera asymptomatique s’il n’y a pas d’autres processus pathologiques associés. Lorsqu’ils sont symptomatiques, ces patients se plaignent d’une perte de poids et de douleurs épigastriques après avoir mangé (14).

Quand il est démontré que la cause de la sténose est extrinsèque (représentée par la présence d’une compression du ligament arqué, d’un ganglion lymphatique cœliaque hypertrophié ou d’une maladie fibro-inflammatoire), la division des structures fibreuses comprimant le tronc cœliaque constituera une méthode efficace pour soulager les symptômes et, entre-temps, traiter la cause (15). De plus, dans ces cas, la pose d’une endoprothèse percutanée n’est pas recommandée en raison du risque plus élevé de complications post-procédure, telles que la thrombose ou la dislocation de l’endoprothèse, la chirurgie restant donc l’option de choix (5).

Une étude intéressante concernant la sténose de l’axe cœliaque a été menée par Ikeda et al, et publiée en 2009 (3). Parmi la population étudiée de 990 patients, 2,3% ont été diagnostiqués avec une sténose ou une occlusion du tronc cœliaque proximal à un âge moyen de 58 ans. Les principales causes de la sténose de l’axe cœliaque proximal étaient le syndrome arqué médian dans 14 cas, suivi de l’invasion directe par une tumeur du corps pancréatique dans six cas, et de la pancréatite chronique et de l’athérosclérose dans les trois cas restants. Dans tous les cas où le syndrome du ligament arqué médian a été démontré, une origine supérieure de l’axe cœliaque a été révélée.

Dans les cas où la sténose de l’axe cœliaque est induite par le syndrome du ligament arqué et si une circulation collatérale patente n’est pas présente, une revascularisation opératoire pourrait être nécessaire. Les méthodes les plus citées consistent en un pontage vasculaire entre la zone post-sténotique du tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure, ou l’aorte abdominale directement ou par réimplantation artérielle directe. Dans ces procédures, les greffons utilisés pour les reconstructions peuvent être des prothèses (comme le polytétrafluo-roéthylène) ou des patchs veineux ou artériels autogènes (comme la veine saphène ou l’artère splénique) (9,16).

Une chirurgie ouverte et des reconstructions vasculaires pourraient être nécessaires si les symptômes persistent après la section du ligament arqué médian (17). Une fois les fibres ligamentaires sectionnées, une inspection minutieuse de l’axe cœliaque est obligatoire ; selon Reilly et al. la persistance de la déformation du tronc cœliaque, la présence d’un thrill vasculaire ou d’un gradient de pression à ce niveau doivent conduire à une reconstruction vasculaire (18).

L’étude menée par Reilly et al, publiée il y a plus de trois décennies, a inclus 51 patients diagnostiqués avec une sténose de l’axe cœliaque due au ligament du syndrome arqué médian, tandis que les principales procédures chirurgicales réalisées comprenaient une décompression de l’axe cœliaque dans 16 cas, une décompression de l’axe cœliaque suivie d’une dilatation dans 17 cas, et une décompression cœliaque suivie d’une reconstruction par réimplantation directe de l’interposition du greffon chez 18 patients. Le suivi à long terme a révélé un résultat positif (défini par l’absence de symptômes récurrents) dans 53% des cas traités par décompression cœliaque seule, et dans 76% des cas traités par décompression et revascularisation. En conclusion, les auteurs ont souligné la possibilité de la coexistence de multiples facteurs induisant ce syndrome, une simple décompression n’étant pas toujours suffisante pour obtenir un bon contrôle des symptômes (18).

Dans une étude plus récente menée par Grotemeyer et al. publiée en 2009, les auteurs ont rapporté un groupe de 18 patients diagnostiqués avec un syndrome du ligament arqué médian et traités par chirurgie ouverte. Bien qu’une décompression ait été effectuée dans tous les cas, un certain degré de reconstruction vasculaire a été nécessaire dans 11 cas ; par conséquent, une interposition de la veine entre l’aorte et le tronc cœliaque a été effectuée dans six cas, une interposition de la veine aorto-hépatique a été nécessaire dans un cas, une résection de la sténose et une anastomose de bout en bout ont été effectuées dans deux cas, une artérioplastie veineuse cœliaque a été effectuée dans un cas, tandis que le retrait du stent transaortique a été nécessaire chez un autre patient. Dans tous les cas, le patch veineux provenait de la grande veine saphène. Parmi les cas où une interposition de la veine aorto-cœliaque a été réalisée, il est intéressant de noter que dans deux cas, la reconstruction a été effectuée dans un deuxième temps ; les deux patients avaient été soumis initialement à une décompression du tronc cœliaque uniquement, et en raison de la persistance des symptômes, ils ont été réopérés respectivement le huitième et le 14e jour postopératoire. Un autre cas intéressant rapporté dans cette série est celui d’un patient de 20 ans qui a redéveloppé des symptômes 3 mois après la chirurgie initiale et chez qui une transposition de l’artère splénique dans l’aorte supra-viscérale a été effectuée. Après une période de suivi moyenne de 3,5 ans, 11 patients étaient complètement asymptomatiques ; cependant, parmi ces cas, seuls six avaient été initialement soumis uniquement à une décompression, dans tous les autres cas, un degré de chirurgie reconstructive était également associé (19).

Une autre étude intéressante provient de Duran et al. et a été publiée en 2017 ; l’étude comprenait 31 patients diagnostiqués avec un syndrome du ligament arqué médian traité par décompression (dans 17 cas) ou décompression et reconstruction (dans 14 cas) sur une période de 20 ans. Parmi les cas nécessitant une reconstruction vasculaire, l’artère splénique a été utilisée chez deux patients. Le taux de morbidité global était de 16,1 %, une chirurgie de révision de la procédure de reconstruction étant nécessaire dans quatre cas (aucun d’entre eux n’ayant été soumis initialement à un patch de l’artère splénique). Après une période de suivi médiane de 12, 24 et 60 mois, 93,3 %, 77,8 % et 69,1 % des patients soumis à une décompression et 100 %, 83,3 % et 83,3 % des patients soumis à une reconstruction, respectivement, étaient asymptomatiques ; toutefois, cette différence n’était pas statistiquement significative (p=0,72) (20).