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Discussion

Une revue de la littérature a révélé des descriptions de l’utilité de l’US dans le diagnostic des fractures des côtes et du cartilage costal,6-8 mais ces études ont toutes été réalisées dans un cadre allopathique. À notre connaissance, il s’agit de la première série de cas publiés sur le diagnostic par US de ces fractures dans le cadre d’une clinique chiropratique. Ces patients se présentaient pour des soins palliatifs, qui auraient probablement consisté en une manipulation de la colonne thoracique si aucune fracture n’avait été détectée.

Des études ont montré que l’US était supérieure à la radiographie dans la détection des fractures aiguës des côtes3,6,7 et du cartilage costal8. À l’US, les blessures des côtes peuvent présenter une rupture du cortex échogène normalement continu de la côte, une rupture de la jonction costochondrale ou une fracture du cartilage costal.3 Dans une étude de Griffith et al, l’US a détecté 10 fois plus de fractures chez 6 fois plus de patients que la radiographie et 11% de ces fractures étaient situées dans le cartilage costal ou à la jonction costochondrale.3 Turk et al ont diagnostiqué des fractures de côtes par US chez 18/20 patients qui avaient une radiographie négative, mais une douleur continue. Leur étude a montré que l’US avait une sensibilité de 78% contre 12% pour la radiographie dans la détection des fractures de côtes, y compris les fractures du cartilage costal.6 De plus, une fracture du cartilage costal n’est pas visible radiographiquement à moins qu’elle ne concerne un cartilage densément calcifié.8 Pour ces raisons, les fractures du cartilage costal sont probablement plus fréquentes qu’on ne le pense actuellement et ne sont donc souvent pas diagnostiquées.8

Comme le montre la figure 2, le cartilage costal est facilement visualisé par l’échographie, car son échogénicité est proche de celle de l’os cortical. Parmi les autres avantages de l’échographie, citons l’absence de rayonnements ionisants inhérents à la radiographie, à la tomodensitométrie (TDM) et à la scintigraphie, la possibilité d’examiner chaque côte parallèlement à son grand axe (ce qui n’est pas possible avec la TDM) et l’absence d’interférences dues aux mouvements respiratoires, qui constituent une limite de l’IRM3. Une autre considération pour l’utilisation de l’US, au lieu de la radiographie, est que les enfants sont plus sensibles aux méfaits des rayonnements ionisants, de sorte que la population pédiatrique serait imagée de manière plus sûre avec l’US.9,10

De nombreuses blessures aux côtes ont des complications supplémentaires du traumatisme. Dans l’étude de Bandsihar, 31,1 % des patients souffrant de fractures des côtes présentaient des contusions pulmonaires et 19,6 % un pneumothorax.11 Bien qu’elle n’ait pas été utilisée dans les cas présentés, l’US s’est avérée efficace dans la détection du pneumothorax et des épanchements pleuraux.12 Un diagnostic immédiat permettrait un traitement approprié et pourrait éviter ces complications pulmonaires.7

Une reconnaissance rapide pourrait également éviter les complications potentielles de la thérapie manipulative locale. Informé par un examen radiographique interprété comme négatif, il est possible qu’un clinicien utilise la manipulation dans le traitement d’un patient présentant une fracture occulte de la côte ou du cartilage costal. Dans notre institution, il est devenu pratique courante de référer les études radiographiques négatives dans les cas de traumatisme de la paroi thoracique pour un examen US. Un examen complémentaire par US permet souvent de diagnostiquer une fracture et, dans certains cas, d’éviter de recourir à des études d’imagerie avancées plus coûteuses. La connaissance d’une fracture radiographiquement occulte renseigne sur les risques de manipulation de la colonne thoracique. La compression de la cage thoracique pendant la manipulation pourrait potentiellement exacerber une fracture occulte et entraîner des complications pulmonaires. Le traitement pourrait plutôt être orienté vers le soulagement de la douleur et la prévention des complications pulmonaires et inclure une limitation de l’activité physique, des analgésiques tels que les médicaments, ou la médecine complémentaire et alternative.7,13 Même en l’absence de complications pulmonaires, les fractures des côtes ou du cartilage costal provoquent des douleurs, qui peuvent entraîner une perte de temps de travail et une diminution de la qualité de vie.7 Un traitement immédiat peut permettre un rétablissement plus rapide et une plus grande satisfaction du patient. Une étude a montré que 65 % des patients souffrant de fractures des côtes ont pu reprendre le travail sans difficulté, avec une durée globale d’incapacité de 27 ± 26 jours.11 Les fractures des côtes non reconnues ou non traitées entraînent une augmentation substantielle de la morbidité et de la mortalité, en particulier chez les personnes âgées ou en cas de complications.11 Barnea et al ont montré une morbidité de 38% et une mortalité de 8% chez les patients âgés, même avec des fractures de côtes isolées et sans blessures associées.5

Les patients 1 et 3 ont été réexaminés périodiquement dans leur parcours de soins avec des US jusqu’à ce que la guérison soit obtenue. Les patients ont utilisé cet état pour évaluer leur retour à une activité physique complète. Le suivi d’une côte fracturée avec des US en série est sûr car il n’utilise pas de radiations ionisantes, en particulier dans les populations plus sensibles aux radiations, comme les enfants ou les femmes enceintes. La formation d’un cal est facilement visualisable à l’US et précède son apparition à la radiographie. Il en va de même pour l’union des fractures.14

Il a été dit précédemment que l’US s’est avérée supérieure dans la détection des fractures des côtes et du cartilage costal. Notre série de cas a montré des résultats identiques. Notre série de cas, cependant, était unique en ce qu’elle a détecté des fractures occultes chez des patients qui se présentaient dans une clinique chiropratique pour une évaluation de la douleur de la paroi thoracique. Des manipulations ont pu être effectuées si les fractures étaient exclues à la radiographie, ce qui a potentiellement compliqué les fractures et soulevé des facteurs de risque médico-légaux.

À l’heure actuelle, les critères d’opportunité de l’American College of Radiology (ACR) ne recommandent pas l’examen US dans le bilan des fractures des côtes. Une partie du raisonnement est que la détection d’une fracture de côte par US n’aurait pas d’impact significatif sur les soins du patient.15 Bien que cela puisse être vrai dans un cadre allopathique, l’application potentielle de la manipulation à n’importe quelle partie de la cage thoracique pourrait avoir un impact négatif sur une côte fracturée, il semble donc que cela puisse jouer un plus grand rôle dans un cadre de thérapie manuelle.

Les recherches futures devraient être orientées vers l’étude de l’utilisation systématique de US dans l’algorithme d’imagerie après des études radiographiques négatives pour évaluer les économies de coûts par rapport aux modalités d’imagerie avancées plus coûteuses. En outre, l’évaluation du risque présumé auquel est confronté un clinicien qui utilise la thérapie manuelle dans le cadre d’une fracture de la paroi thoracique radiographiquement occulte mérite d’être étudiée. Dans le cadre d’une clinique chiropratique disposant d’une US facilement accessible, nous affirmons qu’elle devrait être incluse dans le bilan d’un traumatisme même mineur de la paroi thoracique.