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DISCUSSION
Ces 2 cas mettent en évidence bon nombre des défis présentés par la gestion du syndrome DRESS chez les patients sous traitement pour la tuberculose pulmonaire. Ces jeunes femmes ne présentaient aucune maladie hépatique sous-jacente connue ni aucun autre antécédent médical. La tuberculose pulmonaire a été confirmée par une culture d’expectoration positive pour Mycobacterium tuberculosis. La patiente 1 présentait une TB faiblement résistante à l’isoniazide, tandis que la patiente 2 présentait une TB sensible. Au moment de l’apparition du DRESS, les deux patients étaient sous rifampicine dans le cadre de traitements antituberculeux déjà connus. La rifampicine est le médicament antituberculeux le plus souvent associé au DRESS, mais l’isoniazide, l’éthambutol, le pyrazinamide, les fluoroquinolones, le PAS et la streptomycine ont également été mis en cause. Les autres médicaments non tuberculeux associés au DRESS comprennent les anticonvulsivants aromatiques, en particulier la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital, les sulfamides tels que la sulfasalazine et la dapsone, et l’allopurinol. Le cas 1 a été traité pendant une courte période par triméthoprime/sulfaméthoxazole, ce qui peut avoir exacerbé ses symptômes. Le DRESS est une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV. Son étiologie a été liée à la réactivation de l’herpèsvirus humain 6 et de l’herpèsvirus humain 7 du virus d’Epstein-Barr. Le DRESS a un début plus tardif que les autres réactions médicamenteuses ; l’apparition des symptômes se produit généralement 2 à 8 semaines après l’administration du médicament, mais, comme on l’a noté dans le cas 1, elle peut se produire encore plus tard.
Il n’existe pas de norme définitive pour le diagnostic du DRESS, mais des critères diagnostiques ont récemment été établis à partir des systèmes de notation du Registre européen des effets indésirables cutanés graves et du Comité de recherche japonais sur les effets indésirables cutanés graves . Selon un système de notation de la British Association of Dermatologists pour la classification du DRESS (tableau 1), les deux patients avaient un DRESS certain, avec des scores >6. Les 2 patients avaient des présentations cliniques similaires avec de la fièvre, une éruption cutanée, une éosinophilie périphérique et des TFL nettement élevés, ce qui a fait envisager une transplantation hépatique chez les deux patients. Des biopsies cutanées n’ont été réalisées pour aucun des deux cas, mais elles peuvent être un outil utile pour le diagnostic et aider à différencier le DRESS d’autres réactions cutanées médicamenteuses telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. Le diagnostic clinique du syndrome du DRESS était également basé sur la relation entre le traitement antituberculeux et l’apparition ultérieure du syndrome clinique, l’absence d’autres médicaments causals et la résolution des symptômes à l’arrêt des médicaments antituberculeux. De plus, la réapparition des signes et symptômes du DRESS lors de la réadministration de la rifampicine a confirmé le diagnostic chez le premier patient. Le DRESS doit être inclus dans le diagnostic différentiel des patients qui développent une éruption cutanée, de la fièvre et des symptômes systémiques alors qu’ils prennent des médicaments contre la tuberculose. Le DRESS n’a pas été initialement suspecté, ce qui a entraîné un retard important dans le diagnostic.
Tableau 1.
Système de notation pour la classification des réactions médicamenteuses avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS)
| Item | Present | Absent | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Fièvre ≥38.5°C (101.3°F) | 0 | -1 | |||
| Ganglions lymphatiques hypertrophiés (>1 cm, au moins 2 sites) | 1 | 0 | |||
| Eosinophilie : | ≥700 ou ≥10% | ≥1500 ou ≥20% | 1 | 2 | 0 |
| Lymphocytes atypiques | 1 | 0 | Éruption cutanée ≥50% de la surface corporelle | 1 | 0 |
| Éruption suggestive (≥2 d’œdème facial, purpura, infiltration, desquamation) | 1 | 0 | |||
| Biopsie de la peau suggérant un un autre diagnostic | -1 | 0 | Implication d’organes (foie, poumons, cœur, reins) | 1 | 2 ou plus | 1 | 2 | 0 |
| Durée de la maladie >15 j | 0 | -2 | |||
| Recherche d’une cause alternative (hémocultures, ANA, sérologie pour les virus de l’hépatite, mycoplasme, chlamydia) ≥3 effectuées et négatives | 1 | 0 | |||
Score total <2 : DRESS exclu ; 2-3 : DRESS possible ; 4-5 : DRESS probable ; ≥6 : DRESS certain. Adapté de : Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variabilité du profil clinique des effets secondaires cutanés des médicaments avec symptômes systémiques : existe-t-il vraiment un syndrome DRESS ? Br J Dermatol 2007 ; 156:609.
Le DRESS peut durer plus longtemps que d’autres réactions médicamenteuses. La plupart des patients se rétablissent complètement après le retrait du médicament et un traitement approprié. Cependant, le DRESS peut entraîner des complications potentiellement mortelles, le plus souvent une hépatite fulminante avec nécrose hépatique, avec un taux de mortalité de 10%. Les corticostéroïdes systémiques ou d’autres immunosuppresseurs sont recommandés dans tous les cas de DRESS, mais doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de tuberculose en raison du risque d’infection massive, en particulier lorsque les médicaments antituberculeux adéquats ont été arrêtés. La prednisone à 1 mg/kg/j ou équivalent est administrée jusqu’à ce que l’on obtienne une amélioration clinique et une normalisation des paramètres de laboratoire, puis elle est diminuée progressivement au cours des 3 à 6 mois suivants pour éviter les rechutes. Des corticostéroïdes topiques peuvent être appliqués sur les lésions cutanées pour soulager les symptômes. Même en l’absence de médicaments immunosuppresseurs, il existe un risque de progression de la tuberculose-maladie lorsque les médicaments antituberculeux sont suspendus en attendant la résolution du DRESS.
Des maladies auto-immunes ont été signalées chez des patients des mois ou des années après la résolution de la réaction médicamenteuse. Dans une étude rétrospective de 43 patients atteints de DRESS suivis pendant au moins un an, 4 (10 %) patients ont développé des maladies auto-immunes, notamment la maladie de Grave, le diabète sucré de type 1 et l’anémie hémolytique auto-immune. Les patients peuvent développer une maladie rénale chronique et nécessiter une hémodialyse à vie. En raison de la forte probabilité de récidive, la désensibilisation aux médicaments est contre-indiquée après le développement du syndrome DRESS . Les patients peuvent également présenter un risque accru de DRESS à d’autres médicaments non apparentés. Lorsque le traitement antituberculeux est réintroduit, le régime doit être adéquat pour conduire à une guérison, prévenir la résistance aux médicaments et éviter d’autres dommages aux systèmes organiques compromis.
L’hospitalisation dans un centre spécialisé peut grandement faciliter les soins. Une seule équipe de médecins prend les décisions cliniques, et les patients sont au courant du plan de traitement. Le diagnostic de DRESS empêchait la désensibilisation avec les médicaments antituberculeux de première ligne, et aucun des deux patients ne pouvait tolérer les médicaments antituberculeux hépatotoxiques, notamment l’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide. On leur a administré successivement des antituberculeux de deuxième intention, dont la moxifloxacine, l’éthambutol, le linézolide et l’amikacine à la DICT, tout en les surveillant étroitement. Leur régime de traitement était plus long en raison de l’impossibilité d’utiliser les médicaments les plus efficaces, et il présentait également le risque d’une plus grande toxicité. Au cours de leur hospitalisation, tous deux se sont améliorés sur le plan clinique, bactériologique et radiographique et ont ensuite été renvoyés vers un traitement antituberculeux ambulatoire.