Prenatal Imaging Findings in Down Syndrome
Le syndrome de Down, également appelé trisomie 21, est un trouble congénital causé par la présence d’un 21e chromosome supplémentaire. La fréquence est d’environ 1 pour 800 naissances vivantes, et chaque année, environ 6000 enfants naissent avec le syndrome de Down. Bien que la présentation clinique du syndrome de Down puisse varier, il est associé à un certain nombre de troubles majeurs, notamment des difficultés d’apprentissage, des malformations cardiaques congénitales, une atrésie duodénale (c’est-à-dire qu’une partie de l’intestin grêle n’est pas développée), des crises d’épilepsie, la leucémie infantile et la maladie d’Alzheimer à apparition précoce. Environ 50 % des enfants atteints du syndrome de Down naissent avec une malformation cardiaque, le plus souvent un trou entre les côtés du cœur. En outre, la maladie de Hirschsprung (mégacôlon aganglionnaire congénital), qui peut provoquer une occlusion intestinale, est plus fréquente chez les enfants trisomiques que chez les autres enfants.
Le diagnostic du syndrome de Down repose sur le caryotype fœtal analysé principalement sur des cellules fœtales prélevées dans le liquide amniotique par amniocentèse ou prélèvement de villosités chroniques (CVS). Les tests diagnostiques sont invasifs et demandent beaucoup de ressources. Comme l’unité fœto-placentaire est envahie, ces tests présentent des risques de douleur, d’infection, de saignement, de cicatrice fœtale et de perte fœtale. En raison du risque de perte fœtale inhérent à ces techniques invasives, elles ne sont pas proposées systématiquement à toutes les femmes. Le dépistage consiste à cibler les patientes présentant un risque accru d’anomalies chromosomiques pour lesquelles un test de diagnostic est alors envisagé.
Les tests de dépistage sont des études non invasives et généralement indolores réalisées pour estimer le risque que le fœtus soit atteint du syndrome de Down. Ces tests ne donnent pas une réponse définitive quant à savoir si un bébé est atteint du syndrome de Down, mais ils sont utilisés pour aider les parents et les cliniciens à décider si des tests de diagnostic sont justifiés.
Les tests de dépistage radiologique comprennent le test de la clarté nucale et l’échographie détaillée. Les interventions transabdominales ou transvaginales guidées par échographie comprennent l’amniocentèse avec prélèvement de villosités choriales (CVS), le prélèvement de sang ombilical percutané (PUBS) et l’interruption de grossesse.
Les autres pathologies à prendre en compte sont la trisomie 18 ; le syndrome de trisomie G ; le chromosome 49,XXXXY et les autres chromosomes X multiples d’ordre élevé ; le syndrome de Zellweger ; le chromosome 21, le syndrome de la mosaïque 21 et le chromosome 21, le syndrome de la translocation 21. Si les tests de diagnostic donnent des résultats positifs et que les parents décident de poursuivre la grossesse, une échocardiographie fœtale doit être réalisée à 20 semaines de gestation pour détecter les malformations cardiaques graves. Une échographie devrait être réalisée à 28-32 semaines de gestation.
Selon l’American College of Obstetricians and Gynecologists, toutes les femmes devraient se voir proposer un dépistage de l’aneuploïdie avant 20 semaines de gestation, et toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, devraient avoir la possibilité de passer des tests de diagnostic.
Ultrasonographie
L’ultrasonographie est la modalité d’imagerie pilier du dépistage prénatal et du diagnostic du syndrome de Down, et elle est souvent utilisée en association avec des tests biochimiques. L’échographie du deuxième trimestre permet de détecter 60 à 91 % des cas de syndrome de Down, selon les critères utilisés. L’ajout de l’imagerie Doppler couleur à l’échographie à échelle de gris augmente la sensibilité de détection des malformations cardiaques, qui comprennent la communication interauriculaire (CIA), les anomalies des voies de sortie, la régurgitation mitrale et tricuspide et la disproportion droite-gauche de la chambre cardiaque.
Les marqueurs ultrasonographiques comprennent l’épaisseur du pli nucal, les anomalies cardiaques, l’atrésie duodénale, le fémur raccourci, l’humérus raccourci, la pyelectasie rénale, l’absence de l’os nasal, un intestin hyperéchogène et un kyste du plexus choroïde. Un foyer intracardiaque échogène a également été identifié comme un marqueur mou. Aucun de ces marqueurs n’est spécifique, et des taux de faux positifs ont été rapportés.
Les anomalies structurelles, les anomalies cardiaques, un pli nucal de 6 mm ou plus épais, l’échogénicité intestinale, les kystes du plexus choroïde et la pyelectasie rénale ont été étudiés. À l’exception de l’échogénicité intestinale et des kystes du plexus choroïde, les marqueurs échographiques se sont avérés plus fréquents chez les fœtus atteints de trisomie 21 que chez les fœtus euploïdes. Les anomalies cardiaques, les autres anomalies structurelles et un pli nucal de 6 mm ou plus épais étaient des facteurs prédictifs indépendants de trisomie 21.
Les données suggèrent que la combinaison minutieuse d’une échographie non invasive réalisée avec précision et d’une analyse du sang maternel, éventuellement suivie d’une réaction en chaîne par polymérase fluorescente quantitative (QF-PCR), devrait réduire la nécessité d’une analyse chromosomique conventionnelle, qui prend relativement beaucoup de temps.
Une revue de la base de données Cochrane a évalué 22 études et un total de 32 combinaisons de tests formées à partir de 8 tests différents et de l’âge maternel. Les 8 tests comprenaient la clarté nucale (TN) du premier trimestre et les marqueurs sériques AFP, uE3, hCG totale, βhCG libre, inhibine A, PAPP-A et ADAM 12. Une stratégie de test impliquant l’âge maternel et une combinaison de la CN et de la PAPP-A du premier trimestre et de la hCG totale, de l’uE3, de l’AFP et de l’inhibine A du deuxième trimestre a donné de meilleurs résultats que les autres combinaisons de tests. Une autre méta-analyse des tests de dépistage échographique du premier trimestre a étudié 11 marqueurs échographiques et 12 marqueurs sériques et a constaté que les stratégies de test qui combinaient les marqueurs échographiques avec les marqueurs sériques (en particulier PAPP-A et βhCG libre) et l’âge maternel fournissaient de meilleurs résultats que celles constituées uniquement de marqueurs échographiques (avec ou sans l’âge maternel), à l’exception de l’os nasal.
L’indice de cotation de l’échographie génétique
Dans une proposition de système de cotation pour la détection du syndrome de Down, l’importance du regroupement des marqueurs constitue la base de l’indice de cotation, de sorte que les marqueurs individuels se voient attribuer des valeurs de points en fonction de leur sensibilité et de leur spécificité dans la détection du syndrome de Down. Les points acquis par chaque fœtus sont comptabilisés dans un score final. Une étude a proposé le système de notation suivant : pli nucal = 2 ; défaut structurel majeur = 2 ; et fémur court, humérus court et pyelectasie = 1 chacun. La sélection des fœtus ayant un score de 2 ou plus a permis d’identifier 26/32 (81%) fœtus trisomiques, 9/9 (100%) fœtus trisomiques 18 et 2/2 (100%) fœtus trisomiques 13, mais seulement 26/588 (4,4%) fœtus normaux ont été identifiés par ce système de notation. Pour un groupe à risque de 1/250, l’utilisation du score échographique de 2 a donné une valeur prédictive positive de 6,87% pour le syndrome de Down et de 7,25% pour les 3 trisomies.
Limites des techniques
Le dépistage combiné du premier trimestre à 11 semaines de gestation pour le syndrome de Down est meilleur que le quadruple dépistage du deuxième trimestre. Cependant, à 13 semaines, les résultats sont similaires à ceux du quadruple dépistage du deuxième trimestre. Les taux de détection du syndrome de Down sont élevés tant avec le dépistage séquentiel par étapes qu’avec le dépistage entièrement intégré, avec de faibles taux de résultats faussement positifs.
Le choix de la stratégie de dépistage doit se faire entre le test intégré, le test combiné du premier trimestre, le quadruple test et la mesure de la clarté nucale, en fonction du montant que les prestataires de services sont prêts à payer, du budget total disponible et des valeurs relatives à la sécurité. Le dépistage basé sur l’âge maternel, le double test du deuxième trimestre et le test sérique du premier trimestre est moins efficace, moins sûr et plus coûteux que le test intégré, le test combiné du premier trimestre, le quadruple test et la mesure de la clarté nucale.
Une étude a montré que le dépistage sérique intégré était la stratégie de dépistage du syndrome de Down la plus rentable. Le dépistage combiné du premier trimestre s’est avéré être la stratégie la plus rentable si le coût de la mesure de la clarté nucale était inférieur à 57 $ ou si une échographie génétique était incluse dans les stratégies du deuxième trimestre.
(L’image ci-dessous est celle d’un fœtus atteint du syndrome de Down.)
L’échographie prénatale chez un fœtus à 21 semaines et 1 jour de gestation montre un raccourcissement de la longueur du fémur à 27 mm. Cela indique un déficit de 3 semaines dans l’estimation de la gestation basée sur la longueur du fémur.
Test de la clarté nucale
Le test de la clarté nucale (TN) est réalisé entre la 11e et la 14e semaine de grossesse et implique l’utilisation d’une échographie pour mesurer l’espace libre dans les plis de tissu derrière le cou du fœtus en développement. Chez les fœtus atteints du syndrome de Down et d’autres anomalies chromosomiques, le liquide a tendance à s’accumuler à cet endroit, ce qui donne l’impression que l’espace est agrandi. Une augmentation de la clarté nucale correspond à une mesure supérieure à 3 mm. Cette constatation ne signifie pas que le fœtus présente une anomalie chromosomique, mais indique plutôt que les risques de certains troubles génétiques et de certaines anomalies congénitales, dont le syndrome de Down, sont accrus. Cette mesure, associée à l’âge de la mère et à l’âge gestationnel du fœtus, peut être utilisée pour calculer les chances que le fœtus soit atteint du syndrome de Down. Grâce au test de clarté nucale, le syndrome de Down est correctement détecté dans environ 80 % des cas. Lorsqu’il est réalisé avec un test sanguin maternel, sa précision peut être améliorée.
(Voir les images ci-dessous.)
L’échographie prénatale axiale d’une tête fœtale démontre un épaississement et une translucidité nucale (flèche). 
L’échographie prénatale longitudinale montre un épaississement nucal (flèche).