Réaction indésirable concernant le clip de marquage à base de titane : rapport de cas d’une complication potentielle

Introduction

La réaction indésirable à un dispositif de marquage métallique, y compris le titane, est un scénario peu probable après des interventions mineures sur le sein, à savoir la pose de clips.

Cela peut devenir une cause potentielle de douleur et d’inconfort en ce qui concerne le sein affecté.

Nous rapportons le cas unique d’une patiente qui a présenté des effets indésirables résultant de l’insertion de clips à base de titane. Alors que les marqueurs de clip sont couramment utilisés pour un meilleur suivi des sites de biopsie, de telles réactions sont très rares et, par conséquent, un diagnostic adéquat peut être difficile à établir.

L’imagerie mammaire, l’examen physique et la revue de la littérature seront analysés.

Rapport de cas

Une femme de 65 ans s’est présentée avec une grosseur au sein gauche à l’unité symptomatique et un rendez-vous concernant la clinique de triple évaluation du sein a été organisé.

L’examen physique du sein gauche symptomatique n’a révélé aucune découverte suspecte.

La radiologie du sein a montré une asymétrie mammographique dans le quadrant supérieur externe du sein gauche (Figure 1). Le niveau de suspicion de malignité était faible, et cela a donc été attribué à BI-RADS 4A.

Ceci a persisté sur des vues supplémentaires. L’échographie à haute résolution n’a révélé aucune masse focale suspecte. Il y avait seulement quelques changements fibrokystiques minimes qui pourraient potentiellement être corrélés avec des résultats mammographiques indéterminés. Cependant, l’examen échographique était non contributif.

L’imagerie a été revue et les décisions concernant la biopsie par carottage avec mise en place d’un clip en titane ont été prises.

La patiente a informé l’équipe qu’elle avait déjà eu quelques réactions cutanées indésirables légères aux métaux de base ; à savoir des matériaux courants tels que le cuivre, le plomb, le nickel ou l’aluminium utilisés dans les costumes ou les bijoux. Il n’y avait pas d’antécédents d’interventions médicales antérieures, de maladies auto-immunes et de dermatite atopique, et elle n’était pas au courant d’une allergie ou d’un contact antérieur avec le titane.

Puisque l’asymétrie en accord avec une zone d’intérêt était bien vue sur la mammographie, un clip en titane hydro-mark en forme de bobine ouverte a été choisi pour permettre le suivi potentiel et la corrélation exacte avec l’échographie. Les clips hydro-mark sont inoxydables, basés sur la technologie de l’hydrogel, et sont composés à la fois d’hydrogel et de titane. Ces marqueurs hydratent le site d’intérêt après le déploiement et permettent ensuite une visualisation à long terme à la fois par échographie et par séquence IRM pondérée en T2. De plus, l’anomalie mammographique du côté gauche de notre patiente n’était pas palpable. Ainsi, le clip à base de titane a été utilisé afin de marquer le site échantillonné et de fournir une bonne corrélation à travers toutes les autres modalités d’imagerie mammaire qui pourraient être utilisées pour une vérification supplémentaire à l’avenir si nécessaire.

La mammographie post-clip a confirmé que l’emplacement du marqueur correspondait bien à l’anomalie mammographique (Figure 1).

L’examen histopathologique ultérieur a révélé des changements fibrotiques bénins sans aucun signe de malignité ou d’atypie. Ainsi, compte tenu du diagnostic final positif, aucune autre imagerie n’a été nécessaire et la patiente a été autorisée à sortir.

Toutefois, 7 semaines plus tard, la même personne s’est présentée à nouveau avec une douleur et une gêne croissantes dans le quadrant supérieur externe du sein gauche.

Une échographie à haute résolution et une mammographie ont été à nouveau réalisées. Aucune collection drainable ni aucun abcès n’ont été visualisés (figure 2). Le clip marqueur a été identifié, et son emplacement était en corrélation avec la sensibilité de la patiente (Figure 2). Sinon, les apparences à l’imagerie étaient sans particularité.

Après une réunion multidisciplinaire, une IRM et un deuxième avis professionnel ont donc été demandés. Ceux-ci n’ont pas été contributifs, n’ont démontré aucun nouveau résultat significatif et n’ont pas suggéré de modifier la prise en charge.

La femme a continué à être symptomatique, a ressenti une gêne croissante persistante, des démangeaisons, et a insisté sur le retrait du composant métallique. Il n’y avait pas de manifestations dermatologiques ou systémiques associées. Un abcès ou une autre collection drainable post-biopsie ont été exclus par une échographie et la suspicion d’une réaction indésirable au titane a été soulevée.

Cependant, la patiente a été informée qu’il n’est toujours pas certain qu’une intervention invasive puisse traiter complètement ses symptômes.

Les options possibles concernant les procédures interventionnelles chirurgicales et radiologiques ont été discutées.

Après des conversations et la permission accordée en pleine connaissance des risques et des avantages, la patiente a décidé de subir une excision par clip sous vide guidée par échographie. La procédure a été réalisée avec succès sous anesthésie locale. Le clip en titane au sein de l’échantillon de tissu a été identifié (figure 3).

Aucune complication immédiate ou tardive n’a été observée. De plus, les symptômes indésirables ont ensuite disparu. La durée totale de l’implantation du clip en titane au sein du sein affecté a été de 15 semaines. L’examen histopathologique a montré une infiltration lymphocytaire des tissus (figure 4). Aucun granulome à corps étranger manifeste n’a été identifié. L’histologie en combinaison avec l’histoire clinique et la radiologie du sein étaient suggestives d’une réaction retardée et d’une sensibilisation au matériau en titane.

Discussion

Le cas présenté a stimulé un point de discussion continu et a soulevé des questions concernant les réactions indésirables aux matériaux à base de titane.

En raison de la rareté d’un tel phénomène, il peut être difficile de diagnostiquer l’allergie potentielle ou toute complication connexe.1

Des cas limités de sensibilité au titane ont été documentés dans la littérature et les présentations cliniques étaient variables.1 Certains patients ont présenté des douleurs comme dans notre cas. En outre, il y avait des manifestations concernant la dermatite de contact, des démangeaisons sévères, des éruptions cutanées, des réactions granulomateuses inflammatoires, ou même une défaillance du matériel orthopédique1.-4

Un cas intéressant de réaction allergique et d’exacerbation de dermatite atopique précédemment rapporté suite à l’insertion de trois marqueurs en titane chez une femme subissant une chirurgie conservatrice du sein a démontré un délai similaire concernant la réaction indésirable, comme chez notre patiente.3

Les deux femmes ont présenté des réactions retardées environ 2 mois après l’implantation des marqueurs en titane.3 Cependant, les manifestations cliniques étaient différentes. Notre patiente a présenté une douleur et un prurit croissants limités uniquement au site d’insertion du métal et il n’y avait pas de maladie dermatologique associée, alors que l’autre patiente rapportée a présenté une exacerbation sévère d’une dermatite atopique généralisée.3

Les symptômes associés à la dermatite atopique se sont améliorés mais n’ont pas complètement disparu après le retrait de l’agrafe3. En comparaison, une résolution complète des symptômes à la suite de l’excision sous vide par ultrasons a été notée dans le cas de notre patient.

Des cas de réactions cutanées indésirables et d’inconfort associés aux implants de conduction à ancrage osseux pénétrant la peau utilisés pour traiter les patients atteints de perte auditive de transmission ont également été mis en évidence5.

Même si le titane est largement utilisé et considéré comme sûr dans le domaine médical, des antécédents médicaux approfondis concernant toute réponse immunitaire ou réaction d’hypersensibilité avant la mise en place de tout dispositif devraient être discutés.3,6

Cependant, il est important de souligner le fait que les tests cutanés d’allergie dédiés courants sont d’une utilité limitée, à savoir qu’ils comportent un risque de fausses réactions qui peuvent ne pas refléter la réponse immunitaire adéquate.4,6

Par exemple, en 2006, un cas d’hypersensibilité à l’ostéosynthèse au titane chez un patient dont les résultats des tests cutanés étaient négatifs a été rapporté et il a été nécessaire de retirer le matériau incriminé pour obtenir la guérison de la fracture.6

Donc, il pourrait être équivoque et difficile d’établir la cause sous-jacente des symptômes sur la base des seuls tests cutanés. Le test de transformation lymphocytaire s’est avéré plus sensible pour évaluer l’allergie au titane suspectée dans le cas rapporté.6

À l’heure actuelle, il n’existe pas de méthodes précises ou standard pour tester les prédispositions potentielles à l’allergie au titane. Ainsi, des recherches supplémentaires concernant les tests diagnostiques d’allergie au titane seraient utiles pour établir toute l’importance d’une sensibilisation potentielle à ce matériau.7

Figure 1 En 2017, une patiente de 65 ans s’est présentée avec une grosseur du sein gauche à l’unité mammaire symptomatique. La mammographie a révélé une zone indéterminée de faible densité dans le quadrant supérieur externe du sein gauche (longue flèche). Celle-ci a fait l’objet de biopsies par carottage et de la pose ultérieure de clips en titane (flèches courtes).

Figure 2 Sept semaines plus tard, la même patiente s’est présentée à nouveau à l’unité mammaire avec une histoire de douleur et d’inconfort croissants concernant le sein supérieur externe gauche marqué. L’échographie à haute résolution a révélé un marqueur de clip en titane sans particularité (flèche). Il n’y avait pas de collection drainable ni de découverte significative pour justifier les symptômes. La localisation de la douleur était bien corrélée avec la sensibilité de la patiente.

Figure 3 Le même patient symptomatique a demandé le retrait du composant métallique et une excision par clip sous vide a été réalisée. La procédure a réussi et le clip en titane à l’intérieur des échantillons de biopsie a été visualisé (flèche).

Figure 4 La microphotographie illustre l’histopathologie du même patient que celui des figures 1-3.

La vérification microscopique des spécimens de biopsie a montré une infiltration lymphocytaire du tissu suggérant une possible réaction d’hypersensibilité retardée. Aucun granulome à corps étranger manifeste n’a été identifié.

Conclusion

Les réactions aux dispositifs à base de titane sont très rares et, à notre connaissance, seuls quelques rapports ont été publiés dans la littérature. Ainsi, de tels cas peuvent causer un dilemme diagnostique important et induire en erreur divers professionnels, quelle que soit leur expérience.

Le risque de réaction au titane est exceptionnellement rare, et des recherches supplémentaires concernant les séquelles indésirables potentielles associées à ces marqueurs de biopsie doivent être effectuées.

La résolution complète des symptômes après le retrait du matériel incriminé peut être rassurante et peut aider à établir le diagnostic en présence d’un scénario clinique adéquat.

La réaction indésirable aux marqueurs en titane, bien que rare, pourrait être une cause possible de douleur persistante des semaines plus tard après l’insertion de ces clips. Une vérification radiologique supplémentaire et éventuellement le retrait des clips avec un examen histopathologique sont nécessaires pour la gestion de l’état de la patiente.

Il s’agit d’un problème de santé publique.