Rapport de cas : Qu’est-ce qui a provoqué une douleur abdominale aiguë du côté gauche chez un jeune homme en bonne santé ?
Un patient masculin de 27 ans se présente aux urgences avec une douleur abdominale sévère qui persiste depuis 3 jours. Il dit être par ailleurs en bonne santé. Il n’a pas eu de changement dans ses habitudes intestinales et est afébrile.
Le patient déclare avoir consulté son médecin la veille, en raison de douleurs crampes dans la région péri-ombilicale. À ce moment-là, il a été diagnostiqué comme ayant une gastro-entérite et renvoyé chez lui avec des antibiotiques (ciprofloxacine et métronidazole).
Lorsque le patient se présente aux urgences, sa douleur s’est déplacée vers le quadrant inférieur gauche de son abdomen. Les résultats de la palpation physique de l’abdomen sont sans particularité, en dehors d’une garde dans la partie inférieure gauche de l’abdomen. Le patient n’a pas de sensibilité localisée sur le point de McBurney. Les tests de laboratoire comprennent une numération sanguine complète, qui montre un nombre normal de globules blancs (WBC) de 8 500 ml de sang avec un décalage vers la gauche. Son taux de protéine C-réactive est élevé, à 196 mg/L.
Diagnostic
La tomodensitométrie (TDM) avec contraste intraveineux de la zone abdomino-pelvienne révèle une malrotation de l’intestin grêle vers la droite et un cæcum gauche. Les médecins notent un appendice gauche enflammé compliqué d’une formation de phlegmon péri-appendiceux.
Traitement et résultat
Le patient est admis en chirurgie d’urgence, et son appendice est enlevé par laparoscopie. Des trocarts sont insérés dans les zones suivantes : 1 x 10 mm dans la zone infra-ombilicale, un autre 10 mm dans la zone du quadrant inférieur droit, et un dernier 5 mm dans la zone sus-pubienne.
Les chirurgiens confirment la présence de la valve iléo-cæcale et du cæcum sur le côté gauche adjacent au sigmoïde. Ils notent un appendice enflammé et observent une structure dure englobant son extrémité, rappelant un phlegmon. Les chirurgiens dévascularisent le mésoappendice et transectent l’appendice à l’aide de deux endoloops, et retirent le spécimen à l’aide d’un endobag. Après confirmation d’une hémostase adéquate, toutes les couches de la paroi abdominale sont fermées.
Suivi du cas
Le lendemain, le patient est mis sous régime liquide clair avec une progression graduelle pour inclure de petites quantités d’aliments faciles à digérer. L’évaluation du patient le jour suivant montre qu’il est en très bonne condition physique et qu’il tolère son régime. Il est renvoyé chez lui.
Sur la base des résultats pathologiques du patient, les chirurgiens concluent que le patient a eu une appendicite diverticulaire aiguë avec une mucocèle péri-appendicielle sans signe d’invasion lymphovasculaire ou de signe de malignité.
Discussion
La douleur ou la sensibilité aiguë dans le quadrant inférieur gauche de l’abdomen a une variété d’étiologies possibles, y compris l’appendagite épiploïque primaire gauche, la diverticulite aiguë (le plus souvent observée chez les patients âgés), une longue appendicite aiguë droite qui se projette dans le quadrant inférieur gauche et une appendicite aiguë gauche1.
L’appendicite aiguë est un motif fréquent de chirurgie d’urgence – et lorsqu’elle est diagnostiquée rapidement, le pronostic est favorable. Un retard dans le diagnostic de l’appendicite aiguë peut avoir de graves conséquences – 36 heures après l’apparition des symptômes, le risque de perforation augmente de 5 % toutes les 12 heures.2
Un examen clinique approfondi associé à l’imagerie est l’approche habituelle pour diagnostiquer une appendicite. Parmi les modalités d’imagerie, l’étalon-or est la tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec contraste intraveineux, qui peut réduire le délai de diagnostic et est très précise pour diagnostiquer une appendicite aiguë.3,4 Les données suggèrent une précision potentielle de 98 % lorsque la tomodensitométrie abdominale est associée à un examen physique.5
Malgré des critères de diagnostic bien établis, environ un patient sur quatre qui présente une appendicite aiguë est mal diagnostiqué.6. Bien que les avis d’experts varient quant à l’utilité du score d’Alvarado, il continue d’avoir une valeur diagnostique seul ou en complément de l’imagerie.7
S’attaquer au retard de diagnostic
L’appendicite aiguë du côté gauche est une présentation atypique qui est de plus en plus impliquée dans le retard de diagnostic. Deux anomalies congénitales très rares identifiées dans l’appendicite aiguë gauche sont la malrotation de l’intestin moyen et le situs inversus8. L’appendicite aiguë gauche doit être envisagée chez tout patient présentant une douleur aiguë du quadrant inférieur gauche — et en particulier chez les jeunes patients.
Les auteurs rapportant ce cas ont observé que le retard de diagnostic et la chirurgie sont plus probables chez les patients qui se présentent de manière atypique, ne sont pas examinés en profondeur, reçoivent des analgésiques narcotiques puis sortent des urgences, sont diagnostiqués comme ayant une gastro-entérite et ne reçoivent pas de consignes de sortie ou de suivi appropriées6.
Options de prise en charge chirurgicale
Les auteurs qui ont rapporté ce cas ont ensuite examiné la littérature et ont identifié l’appendicectomie simple comme l’approche optimale pour les cas qui impliquent les éléments suivants :
- Mucocèle appendiculaire bénigne
- Marges de résection négatives
- Aucun signe de perforation, et à plus de 2 cm de la base9
En revanche, les cas qui impliquent un appendice perforé, et/ou présentent des marges de résection positives, et/ou une lymphadénopathie appendiculaire suggèrent que les options privilégiées seraient une colectomie droite associée à une chirurgie cytoréductrice débulking, en plus d’une chimiothérapie intra-péritonéale chauffée ou d’une chimiothérapie intra-péritonéale postopératoire précoce.10
En cas de perforation avec une cytologie positive mais des marges de résection négatives et des ganglions appendiculaires négatifs, seule une appendicectomie et une chirurgie cytoréductrice débulking et une chimiothérapie intra-péritonéale chauffée ou une chimiothérapie intra-péritonéale postopératoire précoce seraient nécessaires.10
Bien que la laparoscopie soit de plus en plus utilisée pour la gestion chirurgicale initiale de la mucocèle appendiculaire, les auteurs rapportant ce cas recommandent d’utiliser l’approche ouverte pour l’un des cas suivants :
- Traumatisme de la pièce chirurgicale lors de sa préhension
- Extension claire de la tumeur au-delà de l’appendice
- Signes de maladie maligne disséminée, y compris les dépôts péritonéaux11
Conclusion
Les auteurs ont conclu que l’appendicite aiguë gauche est de plus en plus impliquée dans les erreurs de diagnostic, et doit être envisagée chez les patients présentant une douleur du quadrant inférieur gauche.
1. Hou SK, et al. Diagnostic de l’appendicite avec douleur du quadrant inférieur gauche. J Chin Med Assoc 2005 ; 68(12) : 599-603
2. Wagner PL, et al. Définir le taux actuel d’appendicectomie négative : Pour qui la tomographie informatisée préopératoire a-t-elle un impact ? Surgery 2008 ; 144(2) : 276-282
3. Rao PM, et al. Sensibilité et spécificité des signes tomodensitométriques individuels de l’appendicite : Experience with 200 helical appendiceal CT examinations. J Comput Assist Tomogr 1997 ; 21(5) : 686-692
4. Stroman DL, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999 ; 178 : 485-489
5. Jones K, et al. Les appendicectomies négatives sont-elles encore acceptables ? Am J Surg 2004 ; 188(6) : 748-754
6. Kryzauskas M, et al. L’appendicite aiguë est-elle encore mal diagnostiquée ? Open Med (Wars) 2016 ; 11(1) : 231-236
7. Ozsov Z, Yenidogain E. Évaluation du système de notation Alvarado dans la gestion de l’appendicite aiguë. Turk J Surg 2017 ; 33(3) : 200-204
8. Akbulut S, et al. Appendicite du côté gauche : Revue de 95 cas publiés et un rapport de cas. World J Gastroenterol 2010 ; 16(44) : 5598-5602
9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes : Making the Uncommon Common Again. Am J Case Rep 2019 ; 20 : 78-82
10. Palanivelu C, et al. Hémicolectomie droite par laparoscopie pour une mucocèle due à un néoplasme mucineux appendiculaire de bas grade. JSLS 2008 ; 12(2) : 194-197
11. Navarra G, et al. Cystadénome muqueux de l’appendice : Est-il sûr de l’enlever par une approche laparoscopique ? Surg Endosc 2003 ; 17(5) : 833-834
.