Traitement et gestion de la maladie occlusive aorto-iliaque

Choix de la procédure chirurgicale

La reconstruction artérielle directe sur le segment artériel aorto-iliaque malade est bien établie. L’AET et l’AFB aorto-iliaques sont les deux moyens traditionnels de traiter chirurgicalement la DGAI. Les deux procédures présentent des risques et des résultats similaires, et les résultats ont résisté à l’épreuve du temps. En 1966, Blaisdell a présenté le pontage axillofémoral comme une technique extra-anatomique permettant d’améliorer l’influx dans les extrémités inférieures sans avoir recours à une intervention abdominale. Depuis lors, avec l’avènement des stents artériels, la réparation endovasculaire des lésions aorto-iliaques est devenue une alternative raisonnable à envisager si l’anatomie pathologique s’y prête.

La thromboendartériectomie

L’ATE de l’aorte et des artères iliaques a été la première procédure reconstructive réalisée pour l’AIOD. Le concept est simple. Un plan de dissection existe entre la média artérielle et la plaque obstructive. Lorsque le plan approprié est pénétré, l’intima artérielle, la plaque et la lame élastique interne de la média sont retirées en un seul spécimen.

Au début, les chirurgiens craignaient que la partie restante de la paroi artérielle ne soit pas assez robuste pour retenir le sang sous la pression artérielle. Avec plus d’expérience, cependant, il est devenu clair que la partie restante du vaisseau (lamina élastique externe de la média et de l’adventice) après une AET fournissait un conduit sûr et durable avec une excellente perméabilité à long terme. Lorsque le TEA aorto-iliaque est utilisé pour traiter une maladie occlusive athérosclérotique de type I, les taux de perméabilité sont excellents. Cependant, les résultats ne sont pas aussi bons lorsque la TEA est appliquée à des patients présentant des lésions occlusives distales plus étendues dans les artères iliaques externes et fémorales.

Aujourd’hui, la TEA aorto-iliaque n’est pas utilisée aussi couramment que l’AFB, principalement parce que la procédure est mieux adaptée aux patients qui présentent une athérosclérose de type I avec une maladie occlusive limitée à l’aorte infrarénale et aux artères iliaques communes (voir l’image ci-dessous). Les patients atteints d’athérosclérose de type 1 représentent une minorité de patients atteints de MAP. En outre, les jeunes chirurgiens peuvent ne pas avoir été correctement exposés à la technique de l’AET aorto-iliaque au cours de leur formation et donc ne pas avoir une expérience appropriée de l’utilisation de cette procédure pour traiter la MAP.

Athérosclérose de type I avec maladie occlusive limitée à l’aorte infrarénale et aux artères iliaques communes.

Le principal avantage de la TEA aorto-iliaque par rapport à l’AFB conventionnelle pour le traitement de l’AIOD est que le matériel prothétique n’est pas nécessaire pour effectuer la reconstruction artérielle. Même pour les chirurgiens les plus expérimentés, des infections du greffon prothétique aortique surviennent chez 0,5 à 3 % des patients après une AFB.

De nombreux patients subissent une AET aorto-iliaque non pas pour retirer les plaques qui obstruent le flux sanguin, mais plutôt pour retirer la source d’athéroembolie causant le syndrome de l’orteil bleu. La TEA aorto-iliaque convient parfaitement à cette indication car l’athérome dégénéré incriminé est retiré, laissant une surface propre et brillante qui est rapidement recouverte d’un nouvel endothélium fonctionnel.

Le seul inconvénient significatif de la TEA par rapport à l’AFB est qu’une dissection plus importante et plus méticuleuse est nécessaire pour exposer et contrôler les branches de l’aorte infrarénale.

Enfin, la TEA aorto-iliaque ne doit pas être réalisée si des plaques occlusives impliquent les artères iliaques externes et fémorales plus distales. La « queue » de l’athérome dans l’artère iliaque commune peut s’étendre dans l’orifice de l’artère iliaque externe, et cette langue est généralement retirée facilement au cours de l’intervention. Cependant, si une maladie diffuse existe dans les artères iliaques externes et fémorales plus distales, l’AFB est une alternative plus adaptée.

Le pontage aorto-bifémoral

L’AFB est l’alternative chirurgicale ouverte la plus couramment utilisée pour traiter le DAVI. Dans les premières expériences de chirurgie aortique, un AFB unilatéral ou même un pontage aorto-iliaque (AIB) étaient souvent réalisés pour limiter l’étendue de l’intervention. Cependant, au fur et à mesure que l’on acquiert de l’expérience avec ces opérations, l’utilisation des artères fémorales communes comme cible de sortie a clairement produit de meilleurs résultats de perméabilité à long terme.

L’AFB unilatéral est rarement réalisé aujourd’hui parce que l’extrémité qui a été négligée initialement est rarement vraiment saine et présente invariablement des symptômes d’athérosclérose progressive. Par conséquent, l’AFB bilatéral est approprié pour éviter la nécessité de procédures opératoires d’afflux ultérieures sur le membre qui démontre une maladie occlusive moins étendue.

L’approche originale de l’AFB était transabdominale. Comme approche alternative, l’exposition rétropéritonéale de l’aorte peut être utilisée pour éviter de pénétrer dans le péritoine. Certains auteurs ont préconisé cette approche sur la base d’un avantage théorique de moins de problèmes pulmonaires, d’une résolution plus rapide de l’iléus postopératoire et de moins de jours d’hospitalisation. D’autres études n’ont pas soutenu cet avantage proposé.

Dans certaines circonstances, un pontage desservant les deux jambes peut être construit en utilisant une seule artère iliaque commune comme site donneur. Cette procédure peut être réalisée par une approche transpéritonéale ou rétropéritonéale.

Une vaste étude d’Abdelkarim et al a démontré une association entre l’utilisation préopératoire de statines et une mortalité plus faible à 30 jours après un AFB pour AIOD, suggérant qu’il s’agit d’un domaine d’amélioration potentielle de la qualité, étant donné qu’un tiers des patients subissant cette procédure ne reçoivent pas de statines.

Le pontage extra-anatomique

Pour les patients à risque plus élevé qui sont moins susceptibles de tolérer une opération abdominale, le pontage extra-anatomique a été développé au milieu des années 1960. Le pontage axillobifémoral offrait un moyen extracavitaire d’améliorer la circulation sanguine dans les extrémités inférieures. Cette procédure s’est avérée particulièrement utile dans le traitement des infections des greffons aortiques. Cependant, la perméabilité à long terme du pontage extra-anatomique est nettement inférieure à celle de l’AFB conventionnel.

Angioplastie et stenting

Avec l’avènement de l’angioplastie transluminale percutanée (ATP) et du stenting, d’excellentes alternatives mini-invasives à la chirurgie reconstructive ouverte conventionnelle sont désormais disponibles.

S’ils sont appliqués au problème anatomique approprié, les résultats de l’angioplastie iliaque/la pose de stent rivalisent avec les résultats de la chirurgie ouverte. Pour les sténoses segmentaires isolées de l’artère iliaque commune, l’angioplastie/stenting rivalise avec les résultats de la chirurgie ouverte. Pour les maladies occlusives qui impliquent de manière diffuse le segment aorto-iliaque, la réparation chirurgicale ouverte directe offre toujours les meilleurs résultats à long terme. Cependant, grâce aux traitements par cathéter (angioplastie/stenting), les patients présentant un risque opératoire important en raison de maladies comorbides peuvent se voir proposer une thérapie.

Préparation à la chirurgie

Parce que la plupart des patients atteints d’AIOD sont âgés de plus de 50 ans, la découverte d’une cardiopathie ischémique associée n’est pas rare, même si les symptômes angineux classiques ne sont pas présents. Hertzer et al ont constaté que la plupart des patients subissant des opérations aortiques pour une maladie artérielle occlusive avaient des artères coronaires malades lorsque l’artériographie coronaire était réalisée. De plus, Porter et al ont trouvé une incidence significative de plaques occlusives dans les artères carotides dans un groupe similaire de patients. Il est clair que l’AIOD n’existe pas dans un vide. Cependant, malgré l’association de la maladie occlusive artérielle coronaire et extracrânienne avec la MAP, il est clair que tous les patients n’ont pas besoin d’une évaluation préopératoire approfondie avant de subir une chirurgie aortique.

Les évaluations cardiaques préopératoires sont réservées aux patients qui présentent une anomalie à l’électrocardiographie (ECG) ou des antécédents d’angine nouvelle ou instable et à ceux qui présentent des symptômes de dysfonctionnement ventriculaire (orthopnée, dyspnée à l’effort). Les patients qui ont subi une angioplastie coronaire ou un pontage ou qui ont des antécédents d’angine stable sous traitement médicamenteux approprié n’ont probablement pas besoin d’une évaluation cardiaque préopératoire, à moins qu’un changement ne soit survenu soit dans la tolérance à l’effort, soit dans le profil angineux.

Immédiatement avant l’induction de l’anesthésie, l’anesthésiste place un cathéter épidural. Bien que le cathéter ne soit pas utilisé pendant l’intervention, le soulagement analgésique apporté par l’instillation d’agents narcotiques et anesthésiques locaux dans la période postopératoire est inestimable.

En outre, une dose systémique d’une céphalosporine périopératoire est administrée par voie intraveineuse avant l’incision cutanée. L’antibiotique est poursuivi en postopératoire pendant 24 à 28 heures pour diminuer le risque d’infection du greffon.

Détails opératoires

La TEA et l’AFB peuvent toutes deux être réalisées par une incision longitudinale médiane ou transversale intra-abdominale et peuvent même être réalisées par une exposition rétropéritonéale de l’aorte.

Une dissection plus importante est nécessaire avec la TEA. Une mobilisation circonférentielle totale de l’aorte infrarénale et des artères iliaques communes est nécessaire pour réaliser une AET aorto-iliaque. L’étendue proximale de la dissection est le niveau des artères rénales tant que les plaques occlusives ne s’étendent pas proximalement et n’empiètent pas sur les orifices de ces vaisseaux. Si la maladie occlusive s’étend céphaliquement aux artères rénales, la dissection doit être portée proximalement jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure (AMS) pour permettre le placement du clamp d’occlusion aortique à la base de ce vaisseau.

Une approche alternative pour le contrôle suprarénal de l’aorte est le placement du clamp d’occlusion aortique au-dessus du niveau de l’axe cœliaque, une manœuvre qui n’est pas difficile et qui est assez familière aux chirurgiens vasculaires. Les artères lombaires, sacrées moyennes et mésentériques inférieures (IMA) doivent être gérées en utilisant des boucles de vaisseaux pour contrôler les saignements arrière lorsque l’aorte est ouverte.

Prenez soin d’identifier et de préserver toute branche artérielle rénale accessoire, qui peut être présente chez jusqu’à 20 % des patients. En outre, la partie proximale des artères iliaques externes et hypogastriques doit être disséquée de manière adéquate pour permettre la mise en place de clamps d’occlusion sur ces vaisseaux suffisamment distaux de l’origine pour visualiser la partie proximale de l’artère iliaque externe

La partie difficile de la dissection se produit autour de l’aorte distale et des artères iliaques communes proximales. La veine cave inférieure et les veines iliaques communes peuvent être assez adhérentes aux artères à ce stade, et il faut prendre soin d’éviter de blesser ces veines. Une fois la dissection terminée, 5000 unités d’héparine intraveineuse sont administrées avant l’occlusion artérielle.

Les clamps distaux sont placés en premier pour réduire l’incidence de l’athéroembolie qui peut survenir après l’application du clamp aortique. Une incision longitudinale est pratiquée dans l’aorte, s’étendant de 2 cm distaux au clamp d’occlusion aortique proximalement à 2 cm proximaux à la bifurcation aortique distalement. Placer la ligne d’incision sur le côté droit de la surface antérieure de l’aorte pour éviter l’origine de l’IMA.

Le plan d’endartériectomie est facilement établi là où la maladie athéromateuse est la plus sévère. Saisir la plaque et repousser doucement la paroi artérielle restante. La dissection est poursuivie distalement jusqu’à ce que la bifurcation soit atteinte, et le plan approprié est poursuivi dans l’orifice de chaque artère iliaque commune.

L’artère iliaque peut être incisée longitudinalement (si l’iliaque commune est longue), ou même transversalement, directement sur la bifurcation iliaque commune. L’auteur préfère une incision longitudinale s’étendant de l’artère iliaque commune proximale à 2 cm de l’origine jusqu’à la bifurcation iliaque, car elle offre au chirurgien une meilleure vue de la surface endartérectomisée et du point final de l’endartérectomie. Un pont de paroi artérielle est préservé entre l’incision de l’aorte abdominale et les incisions de l’iliaque commune.

Une fois que toute la plaque est mobilisée dans l’iliaque commune, l’ensemble du spécimen peut être tiré dans une direction céphalique et retiré entièrement comme un seul spécimen qui ressemble un peu à un pantalon.

Prenez soin d’examiner l’extrémité distale dans l’artère iliaque. Une langue d’athérome peut se poursuivre dans l’origine des artères iliaques externes et hypogastriques. Cette queue d’athérome doit être excisée dans un plan plus superficiel pour éviter d’étendre l’endartériectomie dans le plan plus profond utilisé pour réaliser la TEA. Le plan de l’athérome est en fait facile à discerner car l’athérome est généralement d’une couleur jaune plus foncée et a une consistance différente de l’intima adhérente plus normale.

Après avoir retiré toute plaque et/ou brin de média restant, les artériotomies sont fermées avec des sutures continues en polypropylène. Si l’aorte est petite (< 2 cm), un patch prothétique en Dacron à porosité nulle est utilisé pour éviter le rétrécissement qui peut se produire lors de la fermeture primaire d’une artériotomie longitudinale. Une fois le flux sanguin rétabli, les pouls fémoraux doivent être palpés pour confirmer la présence d’un flux entrant adéquat.

Une exposition aortique similaire est utilisée pour réaliser l’AFB. En outre, l’artère fémorale commune, l’artère fémorale superficielle proximale (SFA) et l’artère fémorale profonde proximale (profunda femoris) sont mobilisées par des incisions longitudinales de l’aine qui sont faites juste latéralement au pouls fémoral. Si le pouls n’est pas présent, la ligne d’incision appropriée est trouvée en mesurant 3 à 4 travers de doigt latéralement à la tubérosité pubienne.

Couvrir la peau dans un drap en plastique imprégné de povidone-iode pour aider à éviter le contact de la peau avec le greffon prothétique. L’aorte infrarénale immédiatement adjacente aux artères rénales est mobilisée. La mobilisation circonférentielle de l’aorte n’est pas nécessaire. L’artère fémorale commune et ses branches sont mobilisées depuis le ligament inguinal jusqu’à la bifurcation, exposant suffisamment l’ASF et l’artère fémorale profonde pour permettre la mise en place d’un clamp d’occlusion artérielle.

L’anastomose aortique peut être réalisée dans une configuration bout à bout ou bout à côté en utilisant une suture continue en polypropylène. Bien que des clamps aortiques à occlusion partielle aient été utilisés lors de la réalisation d’anastomoses bout à bout, une meilleure vue de la lumière aortique est obtenue avec l’utilisation de clamps proximaux et distaux qui occluent totalement l’aorte.

Si l’aorte est remplie de débris athérosclérotiques qui semblent lâches et peuvent emboliser lorsque le flux est rétabli, réaliser une anastomose aortique bout à bout et surjeter l’aorte distale. La configuration de l’anastomose proximale n’est pas aussi importante que son emplacement. L’anastomose à l’aorte doit être placée près des artères rénales pour aider à éviter la maladie athéromateuse et/ou anévrismale récurrente qui peut impliquer l’aorte infrarénale qui reste proximale à l’anastomose aortique.

Une fois que l’anastomose proximale est terminée et qu’il n’y a pas de saignement, les membres du greffon prothétique sont passés avec précaution dans les tunnels rétropéritonéaux qui ont été faits avant que le patient ne reçoive de l’héparine intraveineuse. Les tunnels sont réalisés directement en avant des artères iliaques et en arrière des uretères. Les veines iliaques circonflexes doivent être évitées pendant la création du tunnel et le passage des membres du greffon. Une incision partielle du ligament inguinal peut aider à la construction du tunnel et à l’identification de ces grosses veines gênantes.

L’artère fémorale commune est incisée longitudinalement, et une anastomose fémorale classique de bout en bout est créée avec une suture continue en polypropylène. Prenez soin d’examiner les origines des deux branches de sortie de l’artère fémorale commune (ie, la SFA et l’artère fémorale profonde). Il n’est pas rare que l’ASF présente une maladie occlusive significative. Si l’ASF est occluse, toute sténose dans la partie proximale de l’artère fémorale profonde doit être réparée pour assurer une perméabilité adéquate à long terme du membre de la greffe aortique. Si l’artère fémorale commune est gravement malade, il peut être nécessaire de réaliser une AET locale limitée pour faciliter une anastomose fémorale adéquate.