Xanthomes plans (xanthome plan, xanthome palmaire, xanthome intertrigineux, xanthome diffus, xanthélasma)

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Ce que vous devez rechercher dans l’anamnèse

Le modificateur  » plan  » décrit un groupe de xanthomes allant de macules à de fines plaques. Il s’agit de macules ou de plaques non inflammatoires. Ce groupe comprend plusieurs sous-ensembles bien définis, dont certains sont pathognomoniques de maladies spécifiques :

Les xanthomes intertrigineux

Les xanthomes intertrigineux apparaissent comme des plaques dermiques légèrement jaunes, en relief, souvent avec une surface pavée. Ils se développent dans les zones intertrigineuses et sont typiquement observés au niveau des espaces inter-doigts. Bien que rares, ils sont pathognomoniques de l’hypercholestérolémie familiale homozygote.

Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale homozygote peuvent présenter d’autres xanthomes, notamment : xanthome tubéreux, xanthome tendineux, xanthome sous-périosté et autres xanthomes planaires. Dans cette maladie, les patients possèdent deux allèles mutants du récepteur des lipoprotéines de basse densité (LDL) et leurs taux plasmatiques de LDL peuvent être élevés au-delà de 1 000 mg/dl. Par conséquent, ils présentent un risque substantiel de maladie athérosclérotique, et beaucoup d’entre eux succombent à une maladie coronarienne dans l’enfance.

Xanthomes du pli palmaire

Connus également sous le nom de xanthoma striata palmaris, ces xanthomes sont pathognomoniques de la dysbétalipoprotéinémie familiale de type III. Ils se présentent sous la forme d’une décoloration maculaire jaune-orange des plis de la paume et des doigts. Ils peuvent être assez subtils et passent souvent inaperçus. Ces xanthomes sont mieux visualisés à la lumière naturelle, lorsque le changement de couleur distinctif est plus apparent. Deux tiers des patients atteints de dysbétalipoprotéinémie familiale de type III présenteront également des xanthomes tubéreux et tubéroéruptifs, touchant notamment les coudes.

Les patients atteints de cette maladie héréditaire présentent une isoforme anormale de l’apolipoprotéine-E, l’apo-E2. Lorsque l’isoforme apo-E2 est présente (à la place de E3 ou E4), il y a une altération de l’absorption par le foie des restes de chylomicrons et de lipoprotéines de très basse densité (VLDL). L’état homozygote apo-E2 est plus fréquent dans la population (1/100 personnes) que le syndrome clinique de dysbétalipoprotéinémie (1/10 000 personnes). Le phénotype clinique est démasqué lorsque les patients développent une anomalie supplémentaire caractérisée par une surproduction de VLDL : diabète sucré, obésité ou hypothyroïdie.

Les xanthomes plans de cholestase

Les xanthomes de cholestase se présentent sous forme de macules beige-orange sur les mains et les pieds, mais peuvent apparaître ailleurs sur le corps. Sur les mains, ils peuvent être différenciés du xanthome des plis palmaires par leur morphologie de type plaque (plutôt que macules), leur extension au-delà des plis et leur évolution vers une teinte crépusculaire ou grise. Occasionnellement, ils peuvent se généraliser et être difficiles à distinguer du xanthome plan diffus. Les patients peuvent également présenter un xanthélasma, un xanthome tubéreux et d’autres stigmates d’obstruction biliaire comme l’ictère et le prurit.

Xanthome plan diffus

Aussi connu sous le nom de xanthomatose plane généralisée, ce sont des xanthomes rares qui apparaissent comme une décoloration maculaire jaune-orange ou jaune-brun répartie symétriquement sur le tronc ou les côtés du cou. Ils surviennent dans un contexte de lipides normaux et on pensait à l’origine qu’ils étaient idiosyncrasiques. Cependant, il a été observé que beaucoup de ces patients ont finalement développé une dysglobulinémie, une paraprotéinémie, un myélome multiple, une gammapathie monoclonale, une cryoglobinémie, une leucémie, un lymphome, une granulomatose éosinophile ou une polyarthrite rhumatoïde.

Le xanthome peut précéder de plusieurs années les autres symptômes cliniques de la maladie systémique ; ces patients doivent donc être suivis de près. Lorsque des xanthomes diffus sont découverts dans le cadre d’une gammapathie monoclonale, la protéine M est généralement une immunoglobuline G.

Xanthélasma

Aussi appelé xanthélasma palpébral, ces plaques planes jaune à gris sont présentes sur les paupières et la peau périorbitaire (figure 1). Elles sont les plus courantes et les moins spécifiques de tous les xanthomes. Bien qu’ils puissent être présents chez des patients normolipémiques, leur présence, en particulier chez un patient jeune, justifie une anamnèse, un examen physique et la mesure d’un profil lipidique plasmatique à jeun.

Figure 1.

Résultats caractéristiques à l’examen physique

Les xanthomes plans apparaissent comme des macules ou des plaques dermiques bien circonscrites (sauf dans le cas du xanthome plan diffus), non inflammatoires. Les sous-types uniques ont des caractéristiques morphologiques subtiles et des distributions différentes sur le corps qui permettent de mieux les caractériser.

Résultats attendus des études diagnostiques

Histologie

La caractéristique histopathologique caractéristique de tous les xanthomes est la présence de cellules spumeuses dans le derme. Ces cellules représentent des macrophages, qui contiennent des lipides. Ces cellules présentent une coloration positive pour les lipides avec des colorants spéciaux (Oil-red-O). Les xanthomes planaires peuvent présenter les caractéristiques histologiques du site corporel dans lequel ils apparaissent. Par exemple, les spécimens de xanthélasma peuvent contenir des muscles striés, des poils vellus et un épiderme mince reflétant leur localisation périorbitaire.

Tests sériques

Le patient présentant un xanthome plan doit faire réaliser un profil lipidique à jeun. Les sous-types spécifiques démontreront des anomalies de laboratoire uniques.

Les patients présentant des xanthomes intertrigineux et une hypercholestérolémie familiale homozygote auront des taux de LDL élevés caractéristiques, avec des élévations parfois proches de 1 000mg/dl.

Dans le xanthome strié palmaire, pathognomonique de la dysbétalipoprotéinémie, l’anomalie lipidique la plus fréquente sera l’élévation du cholestérol total et des triglycérides, qui sont également élevés. Le diagnostic de dysbétalipoprotéinémie peut être confirmé par l’identification de l’allèle mutant de l’apolipoprotéine-E2.

Les patients présentant les xanthomes planaires de la cholestase auront un cholestérol total nettement élevé (souvent à des niveaux supérieurs à 500 mg/dl) en plus d’autres marqueurs de laboratoire de la cholestase.

Les xanthomes planaires diffus surviennent généralement dans le cadre de lipides normaux. Cependant, étant donné leur association avec des maladies systémiques, une paraprotéinémie et une malignité, une anamnèse approfondie, un examen physique et un examen de laboratoire dirigé sont justifiés.

Le patient qui présente un xanthélasma justifie une anamnèse et un examen physique, et le clinicien devrait envisager de réaliser un profil lipidique à jeun.

Confirmation du diagnostic

Dans le xanthome plan, la morphologie et la distribution de type plaque créent un diagnostic différentiel qui inclut d’autres infiltrats dermiques comme l’amylodiose, la sarcoïdose et l’histiocytose.

La localisation du xanthélasma génère un diagnostic différentiel qui inclut les tumeurs appendiculaires.

Qui est à risque de développer cette maladie ?

Chaque sous-type de xanthome plan a sa propre association avec soit un trouble héréditaire du métabolisme des lipoprotéines, soit une maladie systémique.

Les xanthomes intertrigineux sont pathognomoniques de l’hypercholestérolémie familiale homozygote. Les xanthomes des plis palmaires sont pathognomoniques de la dysbétalipoprotéinémie familiale. Les xanthomes planaires de la cholestase sont associés à des obstructions primaires ou secondaires du système biliaire. Les xanthomes plans diffus sont associés à diverses maladies systémiques, notamment la paraprotéinémie, le myélome, la leucémie et le lymphome. Enfin, les xanthélasmes sont non spécifiques et peuvent être associés à une hyperlipidémie ou peuvent survenir chez un patient normolipémique.

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

Pathophysiologie

Xanthomes intertrigènes

Il existe de bonnes preuves que le lipide trouvé à l’intérieur des xanthomes est le même lipide circulant à des concentrations élevées dans le plasma des patients. Cependant, les mécanismes exacts qui induisent la formation des xanthomes sont moins clairs. Il a été démontré qu’en utilisant les récepteurs scavenger pour les LDL, les macrophages peuvent absorber des lipides et se transformer en cellules spumeuses.

Il a également été démontré que le lipide extravasé peut attirer les cellules spumeuses par la modulation des récepteurs endothéliaux vasculaires. En outre, il a été démontré que les lipoprotéines de basse densité oxydées induisent la formation et l’infiltration de cellules spumeuses dans le derme.

Pour une discussion détaillée du métabolisme des LDL, consultez la section sur le xanthome du tendon.

Xanthomes des plis palmaires

Les étapes du métabolisme du cholestérol pertinentes pour la formation des xanthomes tubéreux dans la dysbétalipoprotéinémie impliquent le métabolisme de deux particules résiduelles, le chylomicron et les résidus de VLDL. Dans la dysbétalipoprotéinémie, il existe une isoforme anormale de l’apolipoprotéine-E, l’apo-E2. Lorsque l’isoforme apo-E2 est présente, il existe une altération de l’absorption des restes de chylomicrons et de VLDL par le foie.

Les xanthomes planaires de la cholestase

Dans le cadre des troubles de la cholestase, typés par la cirrhose biliaire primitive, le syndrome d’Alagille (hypoplasie biliaire congénitale) et l’obstruction biliaire secondaire, une lipoprotéine anormale (lipoprotéine X) se forme et s’accumule. L’infiltration de la lipoprotéine X ou de ses composants dans le derme ou le sous-cutané est probablement responsable de la formation du xanthome plan.

Le xanthome plan diffus

Le pathomécanisme proposé du xanthome plan diffus est la formation d’un complexe entre la paraprotéine anormale et la lipoprotéine. Ce complexe est phagocyté par les macrophages, qui deviennent les cellules spumeuses d’un xanthome. Ces xanthomes peuvent se résorber avec le traitement de la maladie systémique, bien que dans certains cas, ils persistent.

Implications systémiques et complications

La reconnaissance d’un xanthome plan et sa caractérisation correcte dans l’un des sous-types mentionnés ci-dessus doivent inciter le clinicien à effectuer une anamnèse et un examen physique appropriés et à réaliser les tests de laboratoire indiqués.

Options de traitement

Xanthomes plans

• Traitement du trouble sous-jacent

.

Xanthélasma

• Excision chirurgicale

• Traitement au laser ablatif

• Acide trichloracétique

• . acide

• Cryothérapie

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Le traitement des xanthomes plans est ciblé sur la correction de l’anomalie lipoprotéique sous-jacente ou de la maladie systémique. Si les taux de lipides d’un patient sont corrigés, les xanthomes plans peuvent s’améliorer, bien que chez certains patients, ils persistent.

Les xanthomes intertrigènes (associés à l’hypercholestérolémie familiale)

L’approche thérapeutique de l’hypercholestérolémie familiale est détaillée dans la section sur les xanthomes tendineux de cette référence.

Les xanthomes des plis palmaires (associés à la dysbétalipoprotéinémie)

L’approche thérapeutique de la dysbétalipoprotéinémie familiale est détaillée dans la section des xanthomes tubéreux de cette référence.

Les xanthomes plans de cholestase

Les xanthomes plans de cholestase démontreront une amélioration et une résolution si l’obstruction biliaire est inversée.

Les xanthomes plans diffus

Les xanthomes plans diffus peuvent démontrer une amélioration une fois que la maladie systémique est traitée. Cependant, chez certains patients, les xanthomes persisteront.

Xanthélasma

Une grande proportion de patients présentant un xanthélasma n’aura aucune anomalie lipidique sous-jacente. Pour ces patients, la résolution cosmétique du xanthélasma est leur principale préoccupation. Les traitements ablatifs et chirurgicaux doivent tenir compte de la taille et de la localisation du xanthome et les modalités disponibles comprennent : l’excision chirurgicale, le laser ablatif (dioxyde de carbone), l’acide trichloracétique (35%) et la cryothérapie.

Gestion du patient

En reconnaissant ces manifestations cutanées d’hyperlipidémie, d’obstruction biliaire ou de maladie systémique, les patients peuvent être identifiés et leur processus pathologique sous-jacent traité. Comme les processus pathologiques sous-jacents sont divers, les patients auront besoin d’un suivi régulier et spécifiquement ciblé et devront être pris en charge conjointement avec leur médecin de soins primaires, leur cardiologue et leur gastroentérologue/hépatologue, si nécessaire.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Chez les patients normolipémiques, il ne faut pas oublier que beaucoup de ces personnes finissent par développer une dysglobulinémie, une paraprotéinémie, un myélome multiple, une gammapathie monoclonale, une cryoglobinémie, une leucémie, un lymphome, une granulomatose éosinophile ou une polyarthrite rhumatoïde.

Quelles sont les données probantes?

Cruz, PD, East, C, Bergstresser, PR. « Xanthomes dermiques, sous-cutanés et tendineux : marqueurs diagnostiques de troubles lipoprotéiques spécifiques ». J Am Acad Dermatol. vol. 19. 1988. pp. 95-111. (Une revue des manifestations dermatologiques des différents types de xanthomes est présentée.)

Elder, DE. « Histopathologie de la peau de Lever ». 2005. (Les caractéristiques histologiques saillantes des xanthomes plans sont passées en revue.)

Kasper, DL. « Principes de médecine interne de Harrison ». 2005. (Cette référence fournit une revue complète du métabolisme des lipoprotéines.)

Goodman, LS.  » Goodman and Gilman’s pharmacological basis of therapeutics « . 2011. (Les principes thérapeutiques du traitement de l’hyperlipidémie sont passés en revue, ainsi que les schémas posologiques.)

Daoud, MS, Lust, JA, Kyle, RA, Pittelkow, MR. « Monoclonal gammopathies and associated skin disorders ». J Am Acad Dermatol. vol. 40. 1999. pp. 507-35. (Un article de synthèse sur l’association entre les gammapathies monoclonales et leurs résultats dermatologiques associés, notamment les xanthomes plans.)