Identifikation und Management von Gedeihstörung: eine Gemeinschaftsperspektive | Archives of Disease in Childhood

Management

Diese Ergebnisse haben erhebliche Auswirkungen auf das Management. Wenn FTT sowohl häufiger als auch weniger schlimm ist als bisher angenommen, ist die Notwendigkeit zu intervenieren geringer. Allerdings gibt es langfristige Konsequenzen für das Wachstum und möglicherweise den Appetit, die darauf hindeuten, dass eine effektive Intervention lohnenswert wäre. Wie bei den meisten nichtmedikamentösen pädiatrischen Interventionen gibt es nur wenige Studien zur Intervention bei FTT. Vier kontrollierte Studien konnten keinen Unterschied zwischen häuslichen und klinischen Interventionen nachweisen,2434-36 aber allen fehlte die Power, um auch nur die größten Effekte nachzuweisen. Eine Studie, die historische Kontrollen verwendete, fand einen signifikanten Effekt der Ernährungsberatung.15 Im Vergleich zu wenig oder keiner Behandlung fand unsere randomisierte Behandlungsstudie einen signifikanten Nutzen für eine von Gesundheitsbesuchern geleitete Intervention,12 und eine nicht-randomisierte schwedische Studie fand einen ausgeprägten Behandlungsnutzen für eine kleine Anzahl von Kindern, die intensive häusliche Unterstützung erhielten. Eine Diskussion der verschiedenen therapeutischen Ansätze, die bei anhaltender Gedeihstörung zur Verfügung stehen, wurde kürzlich veröffentlicht,37 aber nur wenige dieser Ansätze wurden einer systematischen Studie unterzogen. Im Folgenden wird der therapeutische Ansatz beschrieben, zu dem wir in den letzten 10 Jahren als Ergebnis der Arbeit mit mehreren hundert Familien gelangt sind. Er ist so konzipiert, dass er eher in durchschnittlichen als in idealen Dienstumgebungen durchführbar ist, obwohl der genaue Ansatz je nach örtlicher Personalausstattung variieren wird. Wir haben Schulungsmaterialien und klinische Hilfsmittel entwickelt, die jetzt im Handel erhältlich sind, um die Einrichtung solcher Programme zu unterstützen.38

SCREENING ODER CASE FINDING?

FTT erfüllt viele der Kriterien für eine Screening-Krankheit nicht. Es ist jedoch die wichtigste Erkrankung, die durch das bestehende Programm zur Gewichtsüberwachung identifiziert wird und bereits eine große Anzahl von Überweisungen auslöst. Die Empfehlung, auf die man sich auf der jüngsten Konsenskonferenz in Coventry geeinigt hat, lautet, dass man weniger oft wiegen sollte, wobei den gesammelten Gewichten mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte (Tabelle 1).39Kinder müssen nur bei der Geburt, zum Zeitpunkt ihrer Impfungen und bei Überwachungsuntersuchungen bis zum Alter von einem Jahr gewogen werden, wobei nur diejenigen, die klinische Bedenken verursachen, danach gewogen werden sollten. Weniger Einigkeit herrschte darüber, ob explizite Screening-Kriterien für die Gewichtszunahme angewendet werden sollten. Ich würde argumentieren, dass diese dem Personal helfen, die Besorgten gut zu beruhigen und alle Kinder mit FTT zu identifizieren: Sowohl unsere Behandlungsstudie12 als auch eine andere Studie22 haben darauf hingewiesen, dass bis zur Hälfte der Kinder mit FTT nie identifiziert werden. Die unreflektierte Anwendung starrer Kriterien könnte jedoch zu Sorgen und unnötigen Überweisungen führen. Wenn einzelne Bezirke sich dafür entscheiden würden, Standardkriterien anzuwenden, wie z.B. einen Abfall um zwei Zentilbereiche, um die am langsamsten wachsenden 5% zu identifizieren, müsste man erkennen, dass solche Kinder nur eine Hochrisikogruppe darstellen, die eine genauere Untersuchung verdient, und nicht eine definitive Diagnosegruppe.

PRIMARY CARE MANAGEMENT

Ob durch Screening identifiziert oder nicht, FTT ist häufig und löst sich oft mit einfachen Interventionen. Außer bei kranken Kindern oder solchen mit anhaltendem Gewichtsverlust im Gegensatz zu einer langsamen oder statischen Gewichtszunahme sollte die Erstbehandlung daher in der Primärversorgung verbleiben. In Großbritannien sind Gesundheitsberaterinnen aufgrund ihrer gesetzlichen Verantwortung für Familien mit kleinen Kindern ideal geeignet, diese Arbeit mit entsprechender Unterstützung und Schulung zu übernehmen. Bei einem Hausbesuch können offensichtliche Ernährungsprobleme aufgedeckt werden, und allein dieser Beitrag führt oft zu einer Verbesserung.40 Es ist entscheidend, dass den Eltern frühzeitig und in einfachen Worten mitgeteilt wird, dass Unterernährung die wahrscheinliche Ursache ist, und gleichzeitig betont wird, was für ein häufiges Phänomen dies ist. Das Vermeiden einer expliziten Diagnose verhindert nicht, dass Eltern sich kritisiert fühlen, aber es kann sie davon abhalten, ihre Sorgen zu besprechen.

DIETARISCHE BEURTEILUNG

Bei persistierender FTT, bei fehlender organischer Symptomatik, ist die ideale zweite Behandlungslinie der pädiatrische Ernährungsberater. Unserer Erfahrung nach kann ein direkter Zugang ausgehandelt werden, insbesondere wenn er an klare Überweisungskriterien gebunden ist. Ein einmaliger Hausbesuch, der gemeinsam mit dem Gesundheitsberater durchgeführt wird, erweist sich in der Regel als fruchtbar, während wiederholte Besuche, insbesondere in einer Klinik, eher nicht lohnend sind (Abb. 2). In unserer klinischen Studie zeigte ein Fünftel der Kinder unmittelbar nach der Ernährungsberatung eine Verbesserung ihres Wachstumsmusters.26A

Der Zweck der Untersuchung ist es, potenzielle Bereiche für eine maßgeschneiderte Intervention zu identifizieren und nicht, eine Ernährungsinsuffizienz zu diagnostizieren. Die Ernährungsanamnese sollte die Fütterungsgeschichte des Kindes seit der Geburt, Informationen über die Vielfalt und Häufigkeit der angebotenen und gegessenen Lebensmittel, die Routine bei den Mahlzeiten und das Trinkverhalten sowie einen Eindruck vom eigenen Interesse der Mutter am Essen und Kochen umfassen. Aufschlussreich können auch Informationen über den Einkauf, das Budget und die Kochausrüstung im Haushalt sein. Ein dreitägiges Ernährungstagebuch kann in qualitativer Hinsicht sehr aufschlussreich sein, aber man sollte sich nicht zu sehr darauf verlassen: Es kann verfälscht oder sogar gefälscht sein, und die berichteten Ernährungsmuster können sich als Reaktion auf die Einschaltung von Fachleuten schnell ändern, selbst wenn keine Gewichtszunahme stattgefunden hat.26A

Ein sicheres Verständnis der Energiebilanzgleichung ist für das erfolgreiche Management von FTT unerlässlich (Abb. 3). Unabhängig davon, wie viel Nahrung ein Kind scheinbar zu sich nimmt, wenn es für seine Körpergröße untergewichtig ist und nicht in der erwarteten Geschwindigkeit an Gewicht zunimmt oder es nicht aufholt, nimmt es nicht genügend für seinen Bedarf zu sich und es ist eine Beratung zur Energieerhöhung erforderlich. Es könnte hilfreich sein, daran zu denken (und den Eltern zu erklären), dass der Energiebedarf von Kindern stark schwanken kann, ebenso wie die Aufnahme von Tag zu Tag, und dass eine überdurchschnittliche Energiezufuhr für das Aufholwachstum erforderlich ist.

Die Beurteilung könnte eine Reihe möglicher Interventionen vorschlagen (Tabelle2). Es ist sinnvoll, gemeinsam mit den Eltern zu entscheiden, welche am ehesten durchführbar oder akzeptabel wäre. Welche Ratschläge auch immer angeboten werden, sie sollten schriftlich zusammengefasst werden, idealerweise in Form eines Briefes an die Eltern, mit Kopien an den Gesundheitsberater und alle anderen Fachleute, die mit der Familie zu tun haben, um eine Verstärkung zu ermöglichen und widersprüchliche Botschaften zu vermeiden.

Die Rolle des Kinderarztes

Um zu einer zuverlässigen Diagnose zu gelangen, die das Muster der Gewichtszunahme mit einer genauen Messung der Körperlänge und der Körpergröße der Eltern verbindet, ist in der Regel die Einbeziehung eines Kinderarztes erforderlich, obwohl die Durchsicht der Krankenakte in den meisten Fällen ausreicht. Wenn jedoch medizinische Ursachen vermutet werden, ist eine Konsultation erforderlich. Wenn Untersuchungen vorgenommen werden, sollten diese zeitnah, idealerweise bei einem Besuch, abgeschlossen werden. Unser Routine-Screening umfasst in der Regel ein vollständiges Blutbild und Ferritin-, Nieren- und Schilddrüsenfunktionstests, Anti-Domesial-Antikörper und Mittelstrahlurin sowie eine Chromosomenanalyse bei Mädchen und eine Röntgenaufnahme der Brust und einen Schweißtest bei sehr jungen Säuglingen oder wenn es eine Vorgeschichte von Atemwegsinfektionen gibt. Jedoch ist unsere Erfahrung,10 gemeinsam mit anderen,4142 dass Laboruntersuchungen allein keine okkulte Krankheit aufdecken. Wenn tatsächlich eine schwerwiegende organische Erkrankung gefunden wurde (sogar potentiell okkulte Erkrankungen wie Zöliakie), präsentierten sich die Kinder als offensichtlich krank. Daher werden die meisten Tests durchgeführt, um eine Pathologie auszuschließen und nicht, um eine Diagnose zu stellen. Sobald dies erreicht ist, sollte der Kinderarzt die wahrscheinliche Ernährungsursache wiederholen und idealerweise an das Management des Gesundheitsbesuchers zurückverweisen.

Wenn der Kinderarzt die erste Überweisungsstelle ist, nachdem er eine organische Erkrankung ausgeschlossen hat, besteht die Herausforderung darin, den Gesundheitsbesucher des Kindes einzubinden und sie in die weitere Beurteilung und das Management des Kindes einzubeziehen, mit oder ohne Hilfe eines Ernährungsberaters. Dieser Ansatz erfordert eine aktive Zusammenarbeit zwischen Kinderärzten, Gesundheitsberatern und Diätassistenten, wird aber durch die Einsparung von Krankenhausaufenthalten12 und die erhöhte Kompetenz und Unabhängigkeit des Personals in der Gemeinde belohnt.

UND WENN SIE AM ANFANG KEINEN ERFOLG HABEN . .

Nach der Unterstützung durch die Gesundheitsbesucherin, der Ernährungsberatung und dem Ausschluss von Krankheiten wird es immer noch Kinder mit anhaltender FTT geben. Wenn ein Kind stetig wächst und nur zwei Zentilenzahlen unter seiner erwarteten Position liegt, sind möglicherweise keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Ein Kind mit einem längeren Sturz und einem variablen Muster sollte jedoch nicht so einfach entlassen werden. In diesen Fällen zeigt eine Diskussion mit dem Gesundheitsberater, idealerweise auch unter Einbeziehung der Familie, in der Regel neue Möglichkeiten auf und bietet die Gelegenheit, frühere Botschaften an die Eltern zu bekräftigen.40 Der Einsatz einer Erzieherin oder die Unterbringung in einem Kindergarten führt oft zu einer stetigen Verbesserung. Eine Behandlung der Mutter selbst oder Hilfe bei verwandten Verhaltensproblemen wie Schlafstörungen kann ebenfalls hilfreich sein. In manchen Fällen ist der Einsatz von Sozialarbeitern erforderlich. Unserer Erfahrung nach ist es fast nie notwendig, Nahrungsergänzungsmittel zu verabreichen oder ein Krankenhaus aufzusuchen. Kleinkinder mit FTT haben oft eine geringe Aufnahme von unreifen, energiearmen Nahrungsmitteln mit einer hohen Flüssigkeitsaufnahme. Das Ziel des Managements ist es daher, den Übergang zu fester Nahrung mit höherer Energiedichte zu beschleunigen. Flüssigkeitszufuhr oder Sondennahrung verzögern dies nur, während eine Krankenhauseinweisung die Kinder dem Risiko einer Infektion und einer weiteren Unterbrechung des Tagesablaufs aussetzt. Die dramatischen Fortschritte, die Kinder zu Hause allein durch Beratung und Unterstützung machen können, werden oft nicht gewürdigt.10