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Trattamento / Gestione

La caviglia può essere lussata in cinque direzioni: anteriormente, posteriormente, lateralmente, medialmente o superiormente. Queste descrizioni descrivono la posizione dell’astragalo rispetto alla tibia distale. Le prime quattro dislocazioni possono spesso essere facilmente ridotte nel dipartimento di emergenza con una sedazione procedurale. Una lussazione superiore di solito comporta una frattura del pilone e, come detto sopra, richiede una consultazione ortopedica. Sia la sedazione procedurale che il blocco dell’ematoma intra-articolare (IAHB) sono opzioni eccellenti per la riduzione e nelle dislocazioni da frattura della caviglia l’IAHB può essere considerato come un agente di prima linea.

L’obiettivo del trattamento è di ottenere l’allineamento anatomico della tibia distale e del perone, con un’articolazione tibiotalare congruente sulle viste AP, laterale e della mortasa della caviglia. Quando è ridotta correttamente, la porzione più ampia della cupola talare dovrebbe essere situata all’interno della mortasa della caviglia. Il piede dovrebbe essere in dorsiflessione neutra sulla vista laterale con una relazione cupola talare-tibia completamente congruente.

La riduzione di una lussazione di caviglia richiede idealmente due operatori per la riduzione e un unico operatore per la sedazione procedurale, se disponibile, tuttavia, è stata descritta una manovra Quigley modificata che consente la riduzione e la steccatura da parte di un solo operatore. Questa manovra di riduzione si basa sull’avere prima il ginocchio flesso per rilassare il complesso gastrocnemio, poi accentuando la deformità esistente, seguita da una trazione delicata e poi applicando una forza direzionale opposta alla lesione originale. Le manovre specifiche sono discusse di seguito.

La riduzione di una lussazione anteriore si esegue nel modo seguente:

1. Flettere leggermente il ginocchio.
2. Mentre si afferra l’avampiede con una mano e il tallone con l’altra, dorsiflettere il piede per accentuare la deformità per disinnestare l’astragalo.
3. Mentre un assistente esercita una controtrazione sulla gamba, applicare una trazione diretta sul piede e sul tallone per estendere la gamba e spostare il piede e l’astragalo in modo da farlo ricadere in posizione tra la tibia e il perone.

La riduzione di una lussazione posteriore si effettua nel modo seguente:

1. Flettere il ginocchio.
2. Mentre un assistente fa la controtrazione sulla gamba, afferrare il tallone con una mano e i metatarsi dorsali con l’altra.
3. Flettere leggermente il piede per disimpegnare l’astragalo.
4. Seguire tirando il piede sia con il dorso che con il tallone (allungando la gamba) mentre si fa scorrere l’astragalo anteriormente in posizione. Può essere necessario avere un secondo assistente che eserciti una pressione verso il basso sulla tibia e sul perone mentre il piede viene tirato in avanti in posizione.

La riduzione di una frattura-dislocazione laterale o mediale utilizza gli stessi principi ma richiederà la manipolazione del piede ruotando le dita medialmente o lateralmente, rispettivamente, in posizione anatomica in modo che la rotula e il piede siano rivolti nella stessa direzione. Anche in questo caso, verificare la sensazione, le pulsazioni palpabili, il movimento delle dita dei piedi e il riempimento dei capillari.

Quando il piede è correttamente ridotto, applicare una stecca posteriore e una stecca associata a forma di U (staffa). Assicurarsi di verificare il movimento delle dita dei piedi, le pulsazioni palpabili, la ricarica capillare e la sensazione del piede dopo la manipolazione e la steccatura, nonché confermare il corretto allineamento anatomico utilizzando le radiografie post-riduzione. Assicuratevi che il vostro consulente ortopedico sia a conoscenza di qualsiasi manipolazione eseguita e sia disponibile per gestire definitivamente le fratture associate alla lussazione.

Le lussazioni semplici della caviglia che hanno una riduzione concentrica possono spesso essere gestite non chirurgicamente. La gestione iniziale in termini di tipo di immobilizzazione e di stato di carico è controversa e spesso dipende dalla stabilità della caviglia rilevata all’esame. Ci sono stati rapporti che vanno dall’immobilizzazione precoce con un deambulatore CAM all’immobilizzazione in un gesso per 6 settimane seguita da una progressiva sopportazione del peso. Se il paziente continua ad avere dolore e sensazioni di instabilità 2-6 settimane dopo l’infortunio, si dovrebbero ottenere radiografie da sforzo inversione ed eversione e confrontarle con il lato non infortunato. Queste radiografie sono valutate per l’inclinazione dell’astragalo durante lo sforzo. Anche la risonanza magnetica può essere ottenuta per valutare la presenza di lesioni ai complessi legamentosi della caviglia.

Wight et al. hanno condotto una revisione sistematica e hanno riferito che l’88% dei pazienti con lussazioni pure chiuse della caviglia sono stati trattati senza chirurgia. I trattamenti chirurgici includevano la ricostruzione o la riparazione del legamento deltoideo, la fissazione con viti o corde strette della sindesmosi tibiofibulare, la fissazione esterna e la ricostruzione o la riparazione del legamento laterale. I pazienti con lesioni aperte sono stati trattati con lo sbrigliamento chirurgico nel 95% dei casi e la metà di questi pazienti ha subito una riparazione legamentosa acuta.

Le fratture-dislocazioni della caviglia sono spesso trattate chirurgicamente in quanto danno luogo a fratture bimalleolari e trimalleolari instabili. Dopo una riduzione concentrica, queste lesioni possono essere affrontate in modo simile alle fratture instabili della caviglia che non hanno provocato una lussazione. I principi principali della fissazione chirurgica sono: ottenere una riduzione anatomica della superficie articolare, ripristinare la lunghezza del perone e utilizzare una fissazione rigida.

L’approccio chirurgico dipende dalla natura della frattura. Le fratture bimalleolari sono spesso affrontate con una tecnica a 2 incisioni con fissazione del perone attraverso un approccio laterale e fissazione del malleolo mediale con un approccio mediale. Le fratture trimalleolari sono anche trattate con un approccio a 2 incisioni con un approccio combinato posterolaterale e mediale o posteromediale e laterale per avere accesso al perone, al malleolo mediale e al malleolo posteriore.

Sono state descritte tecniche per la fissazione del malleolo mediale, tuttavia, gli approcci aperti offrono una visualizzazione diretta della riduzione della frattura. L’approccio mediale può essere fatto sia con un’incisione longitudinale che con l’approccio descritto da Colonna e Ralston nel 1951. Questo approccio utilizza un’incisione che inizia quattro pollici sopra e un pollice dietro il malleolo mediale, che poi curva anteriormente e distalmente fino al punto medio del malleolo e poi curva posteriormente fino alla punta del malleolo. La dissezione viene portata fino all’osso e riflessa subperiostalmente sia anteriormente che posteriormente preservando il legamento deltoide. Questo permette l’accesso alla visualizzazione completa dei frammenti di frattura per ottenere una riduzione anatomica. La dissezione può essere portata posteriormente per accedere a un frammento malleolare posteriore, se necessario. Questo viene fatto incidendo la guaina tendinea dei tendini tibiale posteriore e del flessore digitorum e riflettendo i tendini anteriormente. Il fascio neurovascolare e il tendine del flexor hallucis longus (FHL) sono retratti posteriormente, il che dà accesso al malleolo posteriore.

La fissazione del malleolo mediale comporta una riduzione anatomica utilizzando una pinza di riduzione, seguita da una valutazione della riduzione mediante visualizzazione diretta e imaging fluoroscopico. La modalità di fissazione del malleolo mediale dipende dall’orientamento della frattura. Le lesioni di tipo supinazione-rotazione esterna, pronazione-abduzione e pronazione-rotazione esterna spesso risultano in una frattura malleolare mediale trasversale. Queste fratture sono tipicamente fissate con una o due viti poste dalla punta del malleolo mediale e orientate perpendicolarmente alla linea di frattura. La fissazione con viti bicorticali offre una maggiore rigidità della struttura rispetto alle viti unicorticali. Le lesioni da supinazione-adduzione tipicamente risultano in un modello di frattura orientato verticalmente. Queste fratture richiedono una placca mediale e un costrutto a vite posizionati in modo da impedire la migrazione prossimale del frammento di frattura.

Il perone può essere avvicinato tramite un approccio dritto laterale o posterolaterale. L’approccio posterolaterale ha il vantaggio della capacità di accedere sia al perone che al malleolo posteriore, se necessario. L’incisione laterale è posta a metà strada tra i bordi anteriore e posteriore del perone e inizia distalmente alla punta del perone e si estende prossimalmente. La lunghezza dell’incisione dipende dalla posizione e dal modello della frattura. La dissezione viene effettuata fino all’osso e il perone viene esposto con una dissezione netta. Il chirurgo deve essere consapevole del nervo peroneo superficiale, che tipicamente attraversa da posteriore ad anteriore il perone a circa 12 cm dalla punta del perone. La strategia di fissazione dipende ancora una volta dall’orientamento e dal modello della frattura. I principi di fissazione includono il ripristino della lunghezza anatomica del perone, la riduzione anatomica nei modelli di frattura semplici e la fissazione rigida. La lunghezza del perone è valutata sulle radiografie intra-operatorie e può essere stimata confrontando l’angolo talocrurale dell’estremità lesa e di quella non lesa. I modelli di frattura obliqua semplice possono essere trattati con la fissazione di viti lag perpendicolare alla frattura per fornire la compressione attraverso il sito di frattura. Le viti lag sono tipicamente aumentate con una placca laterale in modo neutralizzante per fornire stabilità rotazionale alla frattura. Le fratture trasversali sono tipicamente trattate con placche di tipo compressivo, e le fratture comminute sono trattate con placche di tipo a ponte. La placcatura a compressione si basa su una riduzione anatomica e sulla compressione attraverso il sito della frattura. Questo offre poca o nessuna micromozione nel sito della frattura e quindi la frattura guarisce con la guarigione primaria dell’osso senza callo. La placcatura a ponte funziona attraverso il concetto di permettere la micromozione tra i frammenti di frattura sminuzzati. Questo permette la guarigione secondaria dell’osso attraverso la formazione iniziale del callo e poi il rimodellamento.

Non esiste un consenso sul trattamento delle fratture malleolari posteriori. Per la maggior parte dei chirurghi ortopedici, la decisione di fissare il malleolo posteriore dipende dalle dimensioni della frattura. Le piccole fratture da avulsione in genere non necessitano di fissazione, tuttavia, i grandi frammenti spostati spesso lo fanno. Molti autori raccomandano la fissazione del malleolo posteriore se coinvolge più del 25-30% della superficie articolare. Il malleolo posteriore può essere avvicinato tramite un approccio posterolaterale o il già citato approccio posteromediale. L’approccio posterolaterale utilizza un’incisione a metà strada tra il tendine d’Achille e il bordo posteriore del perone. Il nervo surale si trova sul bordo laterale del tendine d’Achille e deve essere identificato e protetto. La dissezione profonda viene fatta tra il FHL medialmente e i tendini peronei lateralmente. La dissezione del ventre del muscolo FHL dalla superficie posteriore della tibia dà accesso al frammento del malleolo posteriore. La frattura del malleolo posteriore è tipicamente orientata verticalmente e può essere trattata con viti bicorticali perpendicolari alla frattura o può essere trattata in modo simile alle fratture del malleolo mediale di tipo verticale descritte in precedenza, con un contrafforte o una placca di tipo anti-scivolo per prevenire la migrazione verticale della frattura.

Dopo aver affrontato i malleoli, l’ultima struttura da valutare è la sindesmosi tibiofibulare. La diagnosi precisa della lesione della sindesmosi intra-operatoria è difficile, e le indicazioni chirurgiche per la fissazione rimangono controverse. Le lesioni della sindesmosi si verificano nel 10-13% di tutte le fratture della caviglia. I chirurghi in genere valutano la sindesmosi usando radiografie da sforzo intra-operatorie. Due test da sforzo comunemente usati sono il test da sforzo di rotazione esterna e il test da sforzo laterale. Il test di rotazione esterna viene effettuato ottenendo prima una vista di mortasatura, poi applicando uno stress di dorsiflessione e rotazione esterna sulla caviglia seguito da una ripetizione della vista di mortasatura. Se c’è un ulteriore distacco della sindesmosi o dello spazio libero mediale, si ritiene che la sindesmosi sia instabile e richieda una fissazione. Il test di stress laterale si esegue di nuovo con una vista di mortasa, quindi utilizzando uno strumento come un gancio per ossa o un morsetto di riduzione appuntito per tirare il perone lateralmente. Se c’è un ulteriore distacco della sindesmosi, si ritiene che sia instabile e che richieda una fissazione. Uno studio di Stoffel et al. ha concluso che il test di stress laterale è più affidabile nel rilevare la lesione sindesmotica rispetto allo stress da rotazione esterna.

La fissazione della sindesmosi è stata classicamente realizzata mediante riduzione compressiva con una pinza di riduzione o riduzione manuale da parte del chirurgo seguita dalla fissazione con una o due viti poste dal perone nella tibia parallelamente all’articolazione tibiotalare. Più recentemente, c’è stato entusiasmo per l’uso di un bottone di sutura dinamico al posto delle viti, con l’idea che questi dispositivi prevengano la diastasi mentre permettono il movimento rotatorio tibiofibulare. Un recente studio di controllo randomizzato ha riscontrato un miglioramento dei punteggi di risultato dei pazienti e un minore allargamento sindesmotico radiografico quando si usa un bottone di sutura, tuttavia, rimane la preoccupazione per l’aumento dei costi di questi dispositivi.