Cosa dire ai pazienti refrattari al trattamento

Domanda:

“È mai appropriato che io dica ai miei pazienti refrattari al trattamento: ‘Non c’è più niente che si possa fare per aiutarvi'”?

Rakesh Jain, MD, MPH:

Lasciatemi rispondere raccontando una storia personale recente. A mia cognata è stato diagnosticato un cancro ai polmoni due anni fa e nonostante il successo iniziale del trattamento, il cancro è tornato aggressivo. È stata curata da uno dei migliori team oncologici degli Stati Uniti. Sono stati provati diversi trattamenti – ahimè, nessun successo. La sua salute è peggiorata notevolmente e la qualità della sua vita è scesa drasticamente.

I medici ci hanno chiesto di considerare l’interruzione del trattamento e ci hanno offerto l’assistenza in hospice. Ci hanno detto che, realisticamente parlando, le possibilità di sopravvivenza di mia cognata oltre le quattro settimane erano meno dell’1%. Ci dissero che le sue condizioni erano refrattarie alle cure e che non avevano altro da offrire.

A questo punto mia cognata era in coma e la famiglia si rivolse a me (come unico medico della famiglia) e chiese la mia opinione. Ho detto loro che, onestamente, non c’era alcuna speranza realistica di recupero. Hanno deciso di interrompere le cure, si sono rivolti all’hospice e sei giorni dopo mia cognata è morta serenamente. Questo è successo circa sei mesi fa.

Sono in pace nel mio cuore che ho dato il consiglio giusto. La situazione era senza speranza e un ulteriore trattamento era semplicemente crudele e improduttivo. Ora, condivido questa storia molto personale con tutti voi per dire che ci sono circostanze nella medicina clinica in cui fare un giudizio ragionato per trattenere qualsiasi ulteriore trattamento è prudente e umano.

Tuttavia, nel trattamento della depressione, questo non è – e sottolineo non – il modo di andare. Voglio essere molto chiaro su questo punto. Voglio essere il più chiaro possibile: Nel trattamento della depressione, anche nei pazienti refrattari, non c’è mai un momento per raccomandare di sospendere il trattamento o di non tentare ulteriori prove di trattamento.

Hai il diritto di mettere in discussione la mia posizione. Forse vi chiederete: “È solo un ottimista dagli occhi selvaggi o il suo pensiero è basato su una buona scienza?” Questa è una domanda giusta. Lasciatemi presentare alcune prove che sostengono la mia posizione di non rinunciare mai a nessun paziente affetto da depressione, non importa quanto sembri refrattario a questo punto.

Prima di tutto, esaminiamo le prove di uno dei nostri studi più importanti sulla depressione: il famoso studio STAR*D. 1,2 Se vi ricordate, sempre più pazienti raggiungevano la remissione man mano che passavano da una fase all’altra. Certamente, i tassi continuavano ad abbassarsi ad ogni passo, ma notate che un passo non ha mai portato ad un aumento zero del guadagno. Ogni passo produceva un beneficio incrementale, non importa quanto piccolo fosse. Questa è la prova che il nichilismo terapeutico non ha posto nel trattamento della depressione.

Ora abbiamo opzioni FDA approvate specificamente per la depressione refrattaria al trattamento e per la depressione trattata in modo subottimale. 3-5 L’aumento della tiroide continua a mostrare promesse. 6 Il numero di opzioni sta aumentando rapidamente. Noi clinici abbiamo più strumenti a nostra disposizione oggi di quanti ne abbiamo mai avuti.

Non dimentichiamo che studi ben controllati di psicoterapia nella depressione rivelano la potenza di questi interventi. 7 Fortunatamente, è un’opzione in più per aiutare i nostri pazienti con depressione resistente al trattamento. Una ragione in più per praticare la negatività terapeutica.

Che dire dei molteplici trattamenti somatici a nostra disposizione? La terapia elettroconvulsivante è ancora uno dei “grandi amici” per i pazienti refrattari al trattamento, e credo che più pazienti dovrebbero essere offerti come opzione di trattamento quando si imbattono nella resistenza al trattamento (sia depressione unipolare che bipolare). 8 L’avvento della stimolazione del nervo vago 9 e della stimolazione magnetica transcranica 10 per la depressione difficile da trattare sono aggiunte gradite al nostro armamentario. Anche la stimolazione cerebrale profonda 11,12 sta mostrando risultati promettenti in questa popolazione. Anche la psicochirurgia per i pazienti straordinariamente refrattari è promettente. 13

Questo Q&A non è per discutere un approccio graduale al trattamento dei pazienti refrattari afflitti da depressione, ma piuttosto per difendere con forza la posizione che non è mai opportuno rinunciare alla speranza. Rinunciare alla speranza non è appropriato né per il paziente né per il clinico che se ne prende cura. Questo non è un approccio da “torta nel cielo”. È scientificamente, eticamente e realisticamente una posizione accurata da prendere per tutti. C’è sempre speranza anche per il paziente depresso più refrattario al trattamento. Io ci credo personalmente, e credo che la scienza sostenga questa posizione.

Che ne pensi? Invito cordialmente i vostri pensieri!

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . I risultati del progetto STAR*D: una revisione completa dei risultati. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: cosa abbiamo imparato? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Efficacia, sicurezza e tollerabilità di Symbyax per la gestione della fase acuta della depressione resistente al trattamento. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aripiprazolo aumento nel disturbo depressivo maggiore: un doppio cieco, studio controllato con placebo in pazienti con risposta inadeguata agli antidepressivi. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Quetiapina a rilascio prolungato come coadiuvante di un antidepressivo in pazienti con disturbo depressivo maggiore: risultati di uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Aumento a lungo termine con T3 nella depressione maggiore refrattaria. J Affect Disord. 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Funzionamento psicosociale in pazienti con depressione resistente al trattamento dopo la terapia cognitivo comportamentale di gruppo. BMC Psychiatry . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Risposta comparativa alla terapia elettroconvulsivante in pazienti bipolari I resistenti ai farmaci con depressione e stato misto. J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Stimolazione del nervo vago: indicazioni e limiti. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . La stimolazione magnetica transcranica per la depressione resistente al trattamento: sei case report e revisione. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . Stimolazione cerebrale profonda in psichiatria. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Stimolazione cerebrale profonda: indicazioni ed evidenze. Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Cingulotomia anteriore per la depressione maggiore: esito clinico e rapporto con le caratteristiche della lesione. Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677