CPAP vs NIV (BiPAP)
La ventilazione non invasiva (NIV) e la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sono forme di supporto ventilatorio utilizzate nell’insufficienza respiratoria acuta quando un paziente rimane ipossico nonostante l’ottimizzazione della gestione medica. Entrambe hanno ulteriori indicazioni nell’impostazione cronica.
Queste macchine sono comunemente viste nei reparti respiratori, in alta dipendenza e in terapia intensiva. Come studente di medicina o medico di base, non ci si aspetta che tu avvii o usi una macchina senza l’input di un senior, ma è bene avere una consapevolezza del perché vengono usate e come funzionano.
Cos’è la NIV?
NIV è una forma di supporto respiratorio che fornisce aria, di solito con aggiunta di ossigeno, attraverso una maschera facciale a pressione positiva, utilizzata nell’insufficienza respiratoria. Il termine NIV è spesso usato in modo intercambiabile con il nome commerciale BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), che è la macchina più comunemente usata nel Regno Unito. ¹
NIV fornisce una pressione d’aria diversa a seconda dell’ispirazione e dell’espirazione. La pressione positiva inspiratoria delle vie aeree (iPAP) è superiore alla pressione positiva espiratoria delle vie aeree (ePAP). Pertanto, la ventilazione è fornita principalmente dall’iPAP, mentre l’ePAP recluta gli alveoli sottoventilati o collassati per lo scambio di gas e permette la rimozione del gas espirato.
Nel setting acuto, la NIV è usata nell’insufficienza respiratoria di tipo 2 (per esempio in una esacerbazione della BPCO), con acidosi respiratoria (pH < 7,35).
Cos’è la CPAP?
La CPAP fornisce una pressione positiva costante e fissa durante l’inspirazione e l’espirazione. Non è quindi una forma di ventilazione, ma stecca le vie respiratorie aperte. Se somministrata con l’ossigeno, può consentire un grado di ossigeno inspirato più elevato rispetto alle altre maschere a ossigeno. Nell’impostazione cronica è utilizzato per l’apnea ostruttiva grave del sonno (splintaggio delle vie aeree superiori) e nell’impostazione acuta per l’insufficienza respiratoria di tipo 1, per esempio nell’edema polmonare acuto (reclutamento di alveoli collassati). Questo articolo si concentrerà sul suo uso nell’insufficienza respiratoria.
Un po’ di fisiologia…
Per capire le definizioni di cui sopra, è necessario conoscere la terminologia.
Pressione positiva delle vie aeree
La pressione positiva delle vie aeree si riferisce alla pressione esterna ai polmoni che è maggiore della pressione interna ai polmoni. Questo fa sì che l’aria venga forzata nei polmoni (lungo il gradiente di pressione), richiedendo meno sforzo respiratorio (scaricando i muscoli respiratori per ridurre il lavoro della respirazione). Inoltre, la quantità di aria che rimane nei polmoni dopo l’espirazione (la “capacità residua forzata”) è aumentata, espandendo il torace e i polmoni.
Reclutamento
Il reclutamento si riferisce a un processo in cui bronchioli e alveoli che normalmente collasserebbero alla fine dell’espirazione, sono tenuti aperti (viene “reclutato” più volume polmonare). La parte della respirazione che richiede più energia è il superamento delle pressioni necessarie per riespandere le parti collassate dei polmoni. Quindi, mantenendo queste parti aperte, l’efficienza dello scambio di gas aumenta (è richiesta meno energia per respirare e c’è più superficie per lo scambio di gas).
Un ulteriore effetto è lo ‘stenting’ delle vie aeree superiori, mantenendole aperte e riducendo il lavoro della respirazione.
Allora, quando si dovrebbe iniziare la NIV/CPAP?
Come studente di medicina o medico di base, non ci si aspetta che tu imposti o regoli le impostazioni da solo, e dovresti sempre coinvolgere un senior se un paziente non sta abbastanza bene da giustificare la NIV/CPAP.
Tuttavia, di seguito c’è una breve guida sui passi logici da compiere prima di iniziare la NIV o la CPAP, tratta da The BTS/ICS Guideline for the ventilator management of acute hypercapnic respiratory failure. 2
1) È INDICATO?
- Il paziente è in insufficienza respiratoria, come indicato da un ABG? (Se hai bisogno di un ripasso sull’interpretazione degli ABG, dai un’occhiata alla nostra guida all’interpretazione degli ABG)
- Hanno dato il consenso/è nel migliore interesse?
- Ho bisogno di CPAP o NIV?
NIV
I seguenti scenari possono essere indicazioni per la NIV (questo nel contesto di una gestione medica ottimale già in atto):
- COPD con una acidosi respiratoria pH <7.35
- Insufficienza respiratoria ipercapnica secondaria a deformità della parete toracica (scoliosi, toracoplastica) o a malattie neuromuscolari
- Scarico da intubazione tracheale
CPAP
I seguenti scenari possono essere indicazioni per la CPAP (questo nel contesto di una gestione medica ottimale già in atto):
- Trauma della parete toracica che rimangono ipossici nonostante un’adeguata anestesia e ossigeno ad alto flusso (assicurarsi di aver controllato lo pneumotorace prima di iniziare)
- Edema polmonare cardiogeno
- Polmonite: come misura provvisoria prima della ventilazione invasiva o come limite massimo del trattamento
- Apnea ostruttiva del sonno
2) Eventuali CONTRAINDICAZIONI?
Controindicazioni comuni
- Vomito/eccesso di secrezioni (rischio di aspirazione)
- Confusione/agitazione*
- Coscienza alterata*
- Ostruzione intestinale*
- Ustioni facciali/traumi
- Recente intervento chirurgico al viso/alle vie aeree superiori/al gastroenteriche*
- Incapacità di proteggere le vie aeree*
- Pneumotorace (non drenato)*
*Se la NIV è il tetto di cura, può essere usata in questi casi, o se c’è un piano di conversione all’intubazione tracheale. 3
Per una lista completa, fare riferimento alle linee guida del BTS 2
3) Quali IMPIANTI?
Per prima cosa si dovrebbe provare una maschera integrale.
CPAP: Spesso iniziata a 4cmH2O e aumentata gradualmente per ridurre l’ipossia
NIV: Spesso iniziata a iPAP 10, ePAP 4. 4
Aumentare a intervalli di 2-5 cm di circa 5 cm ogni 10 minuti, fino a raggiungere una risposta terapeutica.
In base alle prove attuali le pressioni non dovrebbero superare i 25 cm H2O in nessun punto.
Al fine di mantenere le pressioni, è importante ottenere una buona tenuta con la maschera NIV.
Monitoraggio 5
Nelle prime 24 ore, il monitoraggio continuo del pulsossimetro e dell’ECG dovrebbe essere in atto. Inoltre, è necessario uno stretto monitoraggio di altri segni vitali, del livello di coscienza e dei gas sanguigni arteriosi.
- Pressione sanguigna: assicurarsi di non diventare ipotensivi. In caso affermativo, è necessaria una valutazione A-E completa e, se è in NIV, considerare la riduzione della iPAP.
- Saturazioni di ossigeno: Puntare al 94-98% (o all’88-92% con i trattenitori di CO2). Può essere integrato con ossigeno.
- Frequenza respiratoria: Una misura sensibile di quanto duramente qualcuno sta lavorando.
- Gas sanguigni arteriosi: Prima di iniziare, e circa 30 – 60 minuti dopo ogni cambiamento fino alla stabilità. Ad un minimo di 1, 4 e 12 ore dopo l’inizio.
Risoluzione dei problemi/Complicanze
PAP/ePAP troppo alta
Riduzione del ritorno venoso e conseguente ipotensione.
iPAP troppo alta
Riduzione del ritorno venoso e conseguente ipotensione. Può causare la perdita della maschera, riduce la tolleranza, e può portare al gonfiaggio dello stomaco con il rischio di vomito e aspirazione.
Danni da pressione
In generale, la NIV può essere scomoda, e causare piaghe da pressione, particolarmente sul ponte del naso. Le pressioni devono essere gradualmente titolate al livello desiderato e si possono usare diverse maschere per contrastare i danni da pressione o imbottire le aree vulnerabili.
Quando svezzare
Ancora una volta, una decisione presa da un senior!
NIV
Se la NIV fornisce inizialmente un beneficio terapeutico, dovrebbe essere portata il più possibile durante le prime 24 ore. Il trattamento deve essere somministrato fino al successo terapeutico (ad esempio, risoluzione della causa acuta di base, con il paziente stabilizzato, pH ≥ 7,35).
Questo avviene di solito con prove di spegnimento della NIV durante il giorno, per esempio quando si mangia/beve, aumentando la durata. La cautela viene presa di notte, poiché lo sforzo respiratorio si riduce naturalmente. Di solito, anche dopo che la NIV non è più necessaria durante il giorno, si raccomanda un’ulteriore notte di NIV.
CPAP
LaCPAP in un contesto acuto sarà svezzata più rapidamente della NIV, quando il paziente è stabile e non è più in difficoltà respiratoria. Le impostazioni possono essere ridotte di circa 2 cm ogni 5-10 minuti. Quando sono scesi a 4 cm e rimangono stabili, possono essere provati su una cannula nasale.
Riepilogo
NIV (nota anche come BiPAP) e CPAP sono usate come supporto respiratorio erogato tramite una maschera facciale per i pazienti in insufficienza respiratoria che non hanno risposto alla gestione medica. Un ABG è richiesto prima di iniziare e per il monitoraggio. Non ci si aspetta che tu inizi la NIV da solo: Un senior sarà sempre coinvolto nel processo decisionale.
Le macchine NIV non si trovano in tutti i reparti, ma sono presenti nelle aree di alta dipendenza respiratoria, HDU e ICU. Vale la pena dare un’occhiata ad una di esse se ne avete la possibilità!
Per ulteriori letture, le linee guida del BTS forniscono le informazioni più complete e aggiornate.
Revisioned by
Dr Alexandra Dipper
Respiratory Registrar
- Anaesthesia UK: Ventilazione non invasiva in terapia intensiva. Richard Beringer. Pubblicato online http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
- Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71:ii1-ii35.
- Ventilazione non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta. Thorax. 2002;57:192-211.
- La vita in corsia di sorpasso: La ventilazione non invasiva e il malato critico. Kane Guthrie. Pubblicato online https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.
- Begum Ergan et al. Come dovremmo monitorare i pazienti con insufficienza respiratoria acuta trattati con ventilazione non invasiva? European Respiratory Review 2018 27: 170101; DOI: 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101