FARMACI DI ANTICOAGULAZIONE: WHAT NURSES NEED TO KNOW

L’obiettivo di questa attività CE è quello di fornire agli infermieri e ai medici infermieri le conoscenze e le abilità per gestire i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti. Dopo aver letto questo articolo, sarete in grado di:

• Identificare le indicazioni comuni per l’uso di anticoagulanti
• Descrivere i requisiti di monitoraggio
• Considerare importanti implicazioni di sicurezza per aiutare a prevenire le complicazioni
• Discutere le esigenze educative del paziente/famiglia relative agli anticoagulanti

Autori: Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN

I farmaci anticoagulanti sono farmaci ad alto rischio.1 Esiste una finestra molto piccola per il dosaggio terapeutico: una quantità eccessiva di farmaco può causare emorragie e una quantità troppo bassa può portare alla coagulazione. Nel 2008, la Joint Commission ha pubblicato un nuovo National Patient Safety Goal (NPSG) per affrontare i farmaci anticoagulanti ad alto rischio utilizzati per il trattamento. Questo obiettivo, con una data di implementazione di gennaio 2009, ha richiesto alle organizzazioni di sviluppare e implementare pratiche standardizzate per ridurre i danni. Mentre l’NPSG si applica a tutti gli anticoagulanti, questa offerta educativa si concentrerà sugli anticoagulanti più comunemente usati: eparina non frazionata (UFH), eparina a basso peso molecolare (LMWH) e warfarin.

Monitoraggio e implicazioni per la sicurezza
L’eparina richiede un attento monitoraggio a causa del suo stretto indice terapeutico, dell’aumentato rischio di sanguinamento e del potenziale di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Il monitoraggio include un’accurata valutazione del paziente dalla testa ai piedi per potenziali effetti collaterali e il monitoraggio del laboratorio.

Il sanguinamento è l’effetto collaterale più comune e può presentarsi in una varietà di modi: epistassi, sanguinamento gengivale, emottisi, ematuria, melena o emorragia. Un’emorragia non diagnosticata e non controllata può portare a collasso cardiovascolare o tamponamento cardiaco. In caso di emorragia maggiore, l’eparina deve essere interrotta e, se necessario, può essere somministrata protamina solfato.

Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) è una reazione anticorpo-mediata caratterizzata da una profonda diminuzione delle piastrine – tipicamente una riduzione del 50% delle piastrine dal basale2 – entro 5-10 giorni dall’esposizione all’eparina. È una condizione potenzialmente pericolosa per la vita e causa trombosi in circa il 50% dei pazienti affetti. Il trattamento prevede l’interruzione di tutti i prodotti a base di eparina (compresi i lavaggi) e la somministrazione di un anticoagulante non eparinico. I fornitori devono documentare attentamente la storia di HIT e la cartella clinica, e i pazienti devono essere educati a informare tutti i fornitori della storia di HIT.

Il monitoraggio di laboratorio comprende tipicamente le misurazioni delle coagulazioni, come il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT), il tempo di protrombina (PT), la concentrazione plasmatica di eparina (antifattore UFH Xa), il tempo di coagulazione del sangue intero, il tempo di coagulazione attivato, più un conteggio completo del sangue (CBC) per monitorare le piastrine e valutare il sanguinamento. L’aPTT è più comunemente usato come misura globale dell’anticoagulazione complessiva di un paziente. Ogni istituzione definisce il proprio intervallo terapeutico, in genere da 1,5 a 2,5 volte l’aPTT di controllo. È importante notare che l’aPTT è una misura indiretta dell’effetto terapeutico dell’eparina; pertanto, i livelli dell’aPTT possono essere influenzati da numerosi fattori biologici come il lupus anticoagulante, la carenza del fattore XII, il fattore VIII procoagulante elevato, gli anticoagulanti orali, le malattie epatiche e le interazioni tra farmaci. Inoltre, l’aPTT può essere influenzato dal reagente utilizzato per eseguire il test; ci può essere una variazione dell’aPTT tra le istituzioni secondaria al reagente utilizzato. È importante notare che c’è un forte legame tra valori di aPTT sub-terapeutici e tromboembolismo ricorrente; all’altra estremità dello spettro, c’è un aumento del 7% nella possibilità di sanguinamento per ogni 10 secondi di aumento dell’aPTT, anche quando l’aPTT non supera i 100 secondi.3

Il test anti-Xa è una misura di laboratorio alternativa per l’anticoagulazione. Questo test è una misura diretta dell’attività dell’eparina e funziona misurando la capacità dell’antitrombina (AT) legata all’eparina di inibire un singolo enzima, il fattore Xa. L’intervallo terapeutico per l’attività anti-Xa UHF va da 0,3 a 0,7 unità internazionali di eparina per millilitro. Valori alti indicano alti livelli di eparina; valori bassi indicano bassi livelli di eparina. Ha un’interferenza minima dai fattori biologici discussi sopra, ma la nostra esperienza al Johns Hopkins Hospital (JHH) suggerisce che un piccolo numero di pazienti ha test UFH anti-Xa normali con un aPTT elevato. A causa dei rischi di sanguinamento, una combinazione di entrambi i test può essere utile nei pazienti con malattie complesse.

I nomogrammi di eparina guidati dall’infermiere per la somministrazione di eparina per via endovenosa sono utilizzati al JHH per gestire le esigenze di anticoagulazione di molti pazienti adulti. I fornitori ordinano un obiettivo di anticoagulazione della terapia eparinica e gli infermieri utilizzano un algoritmo clinico per guidare la cura. Gli infermieri ottengono i laboratori di base; calcolano e somministrano la dose iniziale in bolo; ordinano e valutano i laboratori di anticoagulazione; e titolano l’eparina all’obiettivo terapeutico in base all’algoritmo clinico e alla presentazione del paziente. Il monitoraggio del laboratorio prevede l’ottenimento e la valutazione degli esami di laboratorio ogni 6 ore dopo un cambio di dose fino a quando due risultati di laboratorio consecutivi dell’anticoagulazione rientrano nell’obiettivo. Una volta raggiunto l’obiettivo di anticoagulazione, i laboratori di anticoagulazione vengono monitorati una volta al giorno.

Educazione del paziente

I pazienti in terapia anticoagulante devono essere istruiti sul loro aumentato rischio di sanguinamento, sul monitoraggio del sanguinamento, sulla gestione del sanguinamento se si verifica e sulle informazioni specifiche del farmaco.

Eparina a basso peso molecolare (LMWH)

Indicazione
Eparina a basso peso molecolare (LMWH), come l’UFH, è usata per il trattamento e la prevenzione del TEV. Ci sono diversi vantaggi della LMWH rispetto all’UFH: emivita più lunga, maggiore biodisponibilità, una risposta prevedibile alla dose e un minor rischio di HIT. Il dosaggio si basa sul peso del paziente, sul programma di somministrazione e su considerazioni specifiche del paziente.

Monitoraggio e implicazioni per la sicurezza
La valutazione infermieristica del paziente che assume LMWH è la stessa del paziente che assume UFH; tuttavia, il monitoraggio di laboratorio è raramente richiesto.4 Il monitoraggio della LMWH anti-Xa può essere giustificato da specifiche condizioni del paziente: obesità (BMI superiore a 50 kg/m2); bassa statura (meno di 50 kg); funzionalità renale compromessa (clearance della creatinina inferiore a 30mL/min); e gravidanza. Il test di laboratorio anti-Xa per la LMWH è diverso dal test di laboratorio anti-Xa per l’UFH; gli intervalli target (di picco) per la LMWH anti-Xa sono approssimativamente da 0,6 a 1,0,5

Il dosaggio della LMWH deve essere regolato se l’anti-Xa non è nell’intervallo target desiderato per ordine del medico.

Nel passaggio da un’infusione di eparina a LMWH sottocutanea, interrompere l’infusione contemporaneamente alla prima dose di LMWH.

L’educazione del paziente
Le esigenze educative del paziente sono simili a quelle dell’UFH. Inoltre, i pazienti che si autosomministrano la LMWH devono essere istruiti sulla corretta tecnica di somministrazione sottocutanea.

Warfarin (Coumadin)

Indicazione
Warfarin ha indicazioni cliniche simili all’UFH. È disponibile in entrambe le formulazioni IV e orale, ma è più comunemente usato come anticoagulante orale. È preferito a UFH e LMWH quando un paziente richiede l’anticoagulazione a lungo termine.

Monitoraggio e implicazioni per la sicurezza
Warfarin ha un indice terapeutico stretto, quindi il monitoraggio comprende la valutazione di potenziali effetti collaterali, test di laboratorio per la titolazione della dose, e la vigilanza per potenziali interazioni farmacologiche e alimentari.

Il sanguinamento è l’effetto collaterale più comune, più frequentemente nel tratto GI. Il warfarin può causare necrosi della pelle o sindrome da embolo di colesterolo. Variabili specifiche del paziente possono influenzare il metabolismo del farmaco. Per esempio, la malattia epatica attiva, alcuni farmaci e l’età avanzata possono aumentare la risposta al warfarin.

L’International Normalized Ratio (INR) è il metodo raccomandato per il monitoraggio del warfarin, e l’obiettivo è fissato dal fornitore, in base all’indicazione clinica. Un obiettivo INR da 2 a 3 può essere appropriato per il trattamento o la prevenzione del tromboembolismo; obiettivi più alti da 2,5 a 3,5 possono essere appropriati per i pazienti ad alto rischio.6 L’INR e l’emocromo di base devono essere ottenuti prima dell’inizio della terapia con warfarin, e rivalutati fino al raggiungimento dell’intervallo terapeutico. Possono essere necessari 2-3 giorni perché l’INR rifletta un cambiamento nel dosaggio, quindi gli aumenti giornalieri della dose per raggiungere l’obiettivo non sono solitamente appropriati. Se un paziente sta passando dall’eparina endovenosa al warfarin PO, l’eparina deve essere continuata per almeno 24 ore dopo che l’INR raggiunge l’intervallo target ordinato. Il monitoraggio quotidiano di PT/INR e aPTT è raccomandato per i pazienti che assumono contemporaneamente eparina e warfarin.

Warfarin ha molte potenziali interazioni farmacologiche e alimentari. I farmaci comunemente prescritti che possono aumentare l’anticoagulazione e l’INR includono: acetaminofene, metronidazolo, sulfametossalone e omeprazolo. Gli alimenti che contengono vitamina K possono diminuire l’anticoagulazione e l’INR.

Educazione del paziente
Gli argomenti di educazione del paziente sul warfarin includono l’aderenza al farmaco, l’obiettivo dell’INR, l’importanza del monitoraggio del laboratorio e la necessità di comunicare i cambiamenti nel loro regime farmacologico al fornitore di assistenza sanitaria. L’educazione alimentare è fondamentale, in particolare per gli alimenti che contengono vitamina K. Il paziente non ha bisogno di evitare gli alimenti ricchi di vitamina K, ma deve essere coerente con le abitudini di consumo.

Conclusione
I farmaci anticoagulanti possono essere salvavita. Gli infermieri devono valutare attentamente, monitorare da vicino ed educare in modo completo il paziente che riceve farmaci anticoagulanti per assicurare il pieno beneficio della terapia anticoagulante e minimizzare i potenziali danni.