How To Obtain Prior Authorizations

“La prima volta che ho dovuto ottenere un’autorizzazione preventiva, ero così confuso! Pensavo che il mio medico che mi dava una prescrizione fosse un’autorizzazione. Francamente, ero intimidita dalle scartoffie. Ora, so che ci vuole solo qualche passo in più. Lo metto sulla mia lista di cose da fare e faccio un passo al giorno in modo che non diventi opprimente.”
-Paziente T1D, IN

In questa sezione discuteremo

Che cos’è un’autorizzazione preventiva?
Come viene presentata una PA?
Consigli utili su come le persone con diabete possono ottenere con successo una PA

Cos’è un’autorizzazione preventiva?

Un’autorizzazione preventiva (PA), a volte indicata come “pre-autorizzazione”, è un requisito della vostra compagnia di assicurazione sanitaria che il vostro medico ottenga l’approvazione dal vostro piano prima di coprire i costi di una specifica medicina, dispositivo medico o procedura. Molte volte, questo comporta che il vostro medico completi un modulo per illustrare alla vostra compagnia di assicurazione perché l’insulina, la pompa per insulina o il monitor continuo del glucosio (CGM) che vi sono stati prescritti sono necessari dal punto di vista medico. La vostra compagnia di assicurazione avrà dei requisiti che devono essere soddisfatti prima di accettare di coprire lo specifico articolo o trattamento.

Perché è importante capire i PA?

È utile capire i passi che dovete compiere per ottenere l’accesso alla copertura delle prescrizioni e dei trattamenti che usate per gestire il vostro diabete di tipo 1 (T1D). Ogni piano è diverso, quindi mentre un piano di assicurazione sanitaria potrebbe non richiedere un PA per il vostro trattamento, un altro piano – anche uno della stessa compagnia di assicurazione – potrebbe. Controlla i documenti della politica del tuo piano assicurativo prima di iniziare il processo per capire se è richiesto un PA. Inoltre, il contenuto esatto della richiesta di PA può variare da punto a punto. Per esempio, ottenere l’autorizzazione preventiva per una pompa può comportare la fornitura di informazioni diverse dall’ottenere l’autorizzazione preventiva per un monitor continuo del glucosio.

Come ottengo l’autorizzazione preventiva per un farmaco?

I passi seguenti sono i punti principali del processo di autorizzazione preventiva. Ogni piano ha un modo leggermente diverso di fare questo, quindi assicuratevi di controllare con la vostra compagnia di assicurazione per questi dettagli.

Controllate i documenti della vostra polizza e il formulario del vostro piano per vedere se qualcuno dei vostri trattamenti richiede un PA. Puoi trovarli sul sito web del piano. Se hai una copertura Medicare, controlla il tuo & manuale Medicare per maggiori informazioni.
Se è necessario un PA, individua il processo per presentare e ottenere qualsiasi modulo di autorizzazione preventiva richiesto. Queste informazioni si trovano in genere sul sito web del piano, o si può chiamare il numero del servizio clienti che si trova sul retro della vostra tessera assicurativa.
Perché l’ufficio del vostro medico è responsabile della presentazione dei PA, sarà importante lavorare con il vostro medico, o con il membro del personale nell’ufficio del medico designato per gestire i PA, per assicurarsi di avere tutte le informazioni necessarie.
Assicurati che la richiesta di PA sia presentata secondo le linee guida del piano, e ricontrolla che tu soddisfi tutti i requisiti prima che siano presentati.
Una volta che la tua richiesta è presentata, la compagnia di assicurazione può approvarla o negarla. Se viene approvata, sarete in grado di ricevere il trattamento richiesto. Siate consapevoli che la lettera di approvazione può includere regole su come ottenere le cure. Se è così, dovrete attenervi a questi termini per essere coperti.
Se la richiesta viene negata, dovreste pianificare di fare appello alla decisione. Maggiori informazioni sul processo di ricorso sono fornite nella Sezione 5.

Consigli utili per come le persone con diabete possono ottenere con successo un PA:

Lavorare insieme

Assumete un ruolo attivo e lavorate a stretto contatto con il vostro medico o il contatto presso l’ufficio del vostro medico per assicurarvi che abbiano le informazioni necessarie. Avranno anche bisogno delle date chiave per presentare le richieste, quindi assicurati di condividere anche queste informazioni.

Identifica chi nell’ufficio del tuo medico gestisce le autorizzazioni preventive. Avere un buon rapporto con questo rappresentante può aiutare a creare un processo più agevole per ottenere l’approvazione della vostra richiesta.
Chiedete al vostro medico storie di successo di pazienti che hanno avuto richieste simili. Questo potrebbe aiutare a guidare il modo in cui sviluppate la vostra richiesta.
Qualcuno nell’ufficio del vostro medico ha probabilmente un processo di pre-autorizzazione esistente e conosce i passi tipici. Potreste trovare questi dettagli utili per capire i prossimi passi e le probabilità di successo.
Il team del vostro medico potrebbe avere un approccio che usa per dimostrare la necessità medica di un trattamento. Lavorate insieme per includere informazioni che illustrino come il farmaco o il trattamento sia medicalmente necessario per gestire con successo il vostro diabete di tipo 1. Una richiesta negata può avere implicazioni dirette per un paziente che creano problemi. Questo potrebbe includere non essere in grado di rispettare le nuove linee guida di trattamento o dover pagare un farmaco di tasca propria. Cambiare medicina può portare a trattamenti ancora più costosi e a visite al pronto soccorso. Questi punti possono aiutarvi a dimostrare perché il farmaco o il trattamento desiderato dovrebbe essere coperto.
Si prega di notare che a volte l’ufficio del vostro medico avrà bisogno di lavorare con un fornitore che è sotto contratto con il produttore del farmaco.
E infine, il vostro medico saprà probabilmente i passi successivi appropriati da fare se la vostra compagnia di assicurazione nega la vostra richiesta. Possono anche conoscere i modi in cui possono aiutarvi a ribaltare quella decisione.

Siate accurati

Assicuratevi che il modulo di autorizzazione preventiva sia completato nella sua interezza prima di essere presentato. Molti PA sono negati perché il modulo non è completato accuratamente o per intero.
Quando parlate con i rappresentanti dell’assicurazione, ricordatevi di prendere nota della data, ora, numero chiamato, nome del rappresentante e risultato della chiamata. È importante avere il maggior numero di dettagli possibile nel caso in cui abbiate bisogno di seguire con domande o necessità aggiuntive.
Rivedete il modulo PA prima dell’incontro con il vostro medico per assicurarvi di conoscere i criteri e le informazioni necessarie per completare il modulo. Se avete informazioni mediche da un altro medico che vengono utilizzate per sostenere la vostra richiesta, come un risultato di laboratorio, assicuratevi di portarle con voi.
Per integrare il modulo, considerate la possibilità di fornire ulteriori dati o prove, come i risultati di laboratorio che soddisfano i criteri o articoli pubblicati con revisione paritaria a sostegno della vostra richiesta. Potete anche cercare voi stessi degli articoli usando il database PubMed e altre fonti online. Inoltre, potreste citare informazioni rilevanti o linee guida cliniche che supportano la vostra richiesta, come i punti dell’American Association of Clinical Endocrinologists, l’American Diabetes Association, e l’Endocrine Society.
Una volta che ti viene notificato che il tuo PA è stato approvato, tieni traccia di quando scade e ricordati di iniziare il processo per ottenerne uno nuovo almeno un mese prima della sua scadenza.

Fai attenzione ai tempi

Avvia il processo in anticipo. Questo vi aiuterà ad evitare un ritardo nei farmaci o nel trattamento.
Conoscere le date chiave per quando le informazioni devono essere presentate. Spesso, le compagnie di assicurazione hanno scadenze rigide per i PA. Spesso, le compagnie di assicurazione hanno aspettative specifiche per quando le informazioni devono essere presentate, e conoscere queste date chiave è importante.
Un processo di approvazione accelerato è probabilmente disponibile se il tuo bisogno è urgente o sensibile al tempo. Consultate i documenti del vostro piano o parlate con un rappresentante dei servizi ai membri o con il personale dell’ufficio del vostro medico per scoprire cosa è necessario per ottenere un’approvazione accelerata.
Le compagnie di assicurazione a volte autorizzano una fornitura a breve termine (ad esempio, da tre giorni a una settimana) di una prescrizione mentre è in corso un PA. Non esitare a chiedere se hai bisogno di una fornitura a breve termine.